不同剂量地塞米松对腹腔镜阑尾炎切除术术后快速康复的临床研究

林凯鸿 唐少顷 陈伟敏 陈宝珊

单纯急性阑尾炎是临床外科系统中常见的急腹症之一。临床上对阑尾炎的治疗主要以手术切除为主,其术式包括传统开腹阑尾切除术以及腹腔镜下阑尾切除术［1］。术后快速康复外科(enhanced recovery after surgery)也称为加速康复外科(FTS),是基于现有的最佳循证医学证据,在患者的围手术期使用一系列优化的诊疗措施,从而减少患者生理和心理上的应激反应,以求达到患者术后快速康复的目的,使患者尽快恢复到正常的生活及工作。地塞米松是一种具有强大的抗炎作用的糖皮质激素,在一定程度上能够减轻手术创伤的组织反应［2］。本研究通过观察不同剂量地塞米松对腹腔镜阑尾切除术患者术后快速康复的影响,评估不同剂量地塞米松在腹腔镜阑尾切除术术后快速康复中应用的安全性及有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2017年7月～2018年12月收治的92例单纯急性阑尾炎患者,随机分为对照组(32例)和观察组(60例)。观察组根据地塞米松剂量不同分为低剂量组和高剂量组,各30例。对照组男18例、女14例,年龄18～ 55岁；低剂量组男16例、女14例,年龄19～50岁；高剂量组男16例、女14例,年龄20～58岁。三组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。研究期间无受试者退出本研究。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄18～60岁；②临床诊断为单纯急性阑尾炎；③受试者具有良好沟通能力；③签署《知情同意书》。

1.2.2 排除标准 ①卡氏评分(KPS)≤60分者；②合并严重脏器疾病者；③患有精神类疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采取ERAS治疗方案 ①术前处理：术前进行快速康复的指导,包括健康宣教、指导患者进行心肺功能锻炼；术前进行常规肠道准备；术前2 h经外周静脉给予10% 葡萄糖注射液500 ml。②术中处理：于手术室内注意患者保温,温水冲洗腹腔；术中控制补液量；术中视情况留置腹腔引流管；不留置胃管；留置尿管。③术后处理：术后给予有效止痛；控制补液量(常规外周静脉补液1500～ 2000 ml)；若患者术后没有腹胀、恶心、呕吐等症状,可以在术后24 h恢复正常饮食；术后第1天可拔除尿管及腹腔引流管；手术当日患者麻醉苏醒后可在床上适当活动四肢,尤其是下肢,术后第1天患者在陪护人员指导下逐渐下床活动。

1.3.2 观察组 低剂量组：在对照组的基础上,于麻醉诱导前静脉注射地塞米松5 mg。高剂量组：在对照组的基础上,于麻醉诱导前静脉注射地塞米松10 mg。

1.4 观察指标 比较三组患者的术前、术后24 h VAS评分、术后进食时间、肛门排气/排便时间、住院时间、住院费用及术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者VAS评分比较 三组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后24 h,三组患者VAS评分均较本组术前降低,且低剂量组和高剂量组降低幅度更大,差异具有统计学意义(P＜0.05)；低剂量组和高剂量组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 三组患者术后进食时间、肛门排气/排便时间比较 低 剂量组和高剂量组患者术后进食时间、肛门排气/排便时间分别为(35.64±5.57)、(31.01±5.49)h和(32.64±5.51)、(30.69±6.59)h,明显短于对照组的(40.02±5.59)、(35.25±3.59)h,差异具有统计学意义(P＜0.05)。高剂量组术后进食时间短于低剂量组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；而高剂量组术后肛门排气/排便时间短于低剂量组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 三组患者术后并发症发生情况比较 低剂量组和高剂量组患者术后并发症发生率分别为16.67%、10.00%,均低于对照组的25.00%,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 三组患者的住院时间及住院费用比较 低剂量组和高剂量组患者的住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。高剂量组患者的住院时间长于低剂量组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者住院费用比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表1 三组患者VAS评分比较(±s,分)

表1 三组患者VAS评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05；与高剂量组比较,bP＞0.05；与本组术前比较,cP＜0.05

组别 例数 术前 术后24 h 对照组 32 8.21±0.30 5.15±0.34c高剂量组 30 8.12±0.15 3.08±0.25ac低剂量组 30 8.15±0.42 3.10±0.32abc

表2 三组患者术后进食时间、肛门排气/排便时间比较(±s,h)

表2 三组患者术后进食时间、肛门排气/排便时间比较(±s,h)

注：与对照组比较,aP＜0.05；与高剂量组比较,bP＜0.05,cP＞0.05

组别 例数 术后进食时间 术后肛门排气/排便时间对照组 32 40.02±5.59 35.25±3.59高剂量组 30 32.64±5.51a 30.69±6.59a低剂量组 30 35.64±5.57ab 31.01±5.49ac

表3 三组患者术后并发症发生情况比较［n(%),%］

表4 三组患者的住院时间及住院费用(±s)

表4 三组患者的住院时间及住院费用(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 住院时间(d) 住院费用(元)对照组 32 5.81±1.24 3578.25±453.59高剂量组 30 4.87±1.08a3487.69±506.59低剂量组 30 4.64±2.57a3571.01±551.49

3 讨论

单纯急性阑尾炎是外科系统中较为常见的急腹症之一,典型的临床表现为转移性右下腹痛、Mc Burney点压痛及反跳痛,目前临床以手术切除阑尾为主要治疗方法。研究表明术前的常规准备和术后的相关治疗措施对手术患者均有不同程度的应激反应,而这种应激反应会明显延长患者术后恢复时间［2］。临床治疗中,如何能减少手术创伤及围手术期的应激反应,以促进手术患者的早日康复,一直是外科临床实践的重点。

ERAS理念的核心是以患者为中心,而不再是传统的防病、治病［3］,近年来其核心是基于现有的循证医学证据,以最为优化的诊疗措施,减少患者术后创伤及应激损害。这不仅要求外科手术微创化,且更要重视围手术期的预防治疗手段对手术患者康复的影响［4］。国际认可的ERAS临床意义是可以提高医疗效率30%、缩短30%的住院时间［5-8］。

地塞米松是一种具有强大抗炎作用的糖皮质激素,能抑制炎症早期的变化,降低毛细血管的通透性,抑制白细胞浸润和吞噬反应、减少炎症介质和降解酶的释放,从而减轻手术创伤的组织反应。虽然糖皮质激素有一定的不良反应,但短期低剂量使用很少有严重不良反应发生［9］。关于在围手术期应用地塞米松对手术患者的术后快速康复的有效性及安全性,结论仍存争议［10］。

本研究结果显示,在术前应用地塞米松较对照组可以明显减轻术后疼痛程度、缩短患者术后进食时间、术后肛门排气/排便时间,可能与地塞米松的强大抗炎、降低应激反应的药理作用有关。而使用高剂量地塞米松或低剂量地塞米松在术后疼痛程度、术后进食时间及术后肛门排气/排便时间方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),这可能与地塞米松的使用剂量有关,5 mg及10 mg的地塞米松可能对人体的差异性作用并不明显。三组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05),但术前使用地塞米松后有减少术后并发症发生率的趋势。在住院时间上,术前应用地塞米松可缩短患者的住院时间,而在住院费用上,三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述,术前使用地塞米松对腹腔镜下阑尾切除术患者的术后快速康复有一定的帮助,能减轻患者术后疼痛程度,缩短患者术后进食时间、肛门排气/排便时间、住院时间,从而缩短术后康复时间,使患者能尽快恢复正常的生活及工作。对于高剂量的地塞米松是否能有更好的临床效果仍需进一步更深入的临床研究。