DRGs-病组点数法医保支付方式下“颅内血管手术”费用及效率管控实践

■ 郑 盼 袁坚列 郭佳奕 鲍 翔 蒋烽烽 张红怡

2016年，金华市作为医保DRGs-病组点数法的改革试点正式启动[1]。与此同时，原浙江省卫生计生委开始实施浙江省医院质量管理与绩效评价(以下简称“DRGs绩效评价”)[2]。某医院是金华市一所三级甲等综合性医院，住院患者病案首页信息同时上传至浙江省卫生健康委DRGs平台和金华市医保DRGs平台，分别用作医院医疗服务质量与绩效评价和医保支付。根据浙江省DRGs平台数据，某医院2018年MDC综合排名居浙江省第二，医院各学科发展比较均衡，DRG组数661，病组覆盖率达83.99%(全省为787），在金华地区纳入DRGs平台内的所有医院中，占有26.02%的出院患者比例。根据金华市医保局的数据，该院在金华地区范围内，DRGs总量、病组数排名第一[3]，而费用指数明显低于本市平均费用[1,3-4]。

某医院实行院科两级管理，科内实行主任医师带组管理，各组对不同病种的诊疗技术各有特长。作者对某医院神经外科出院的“颅内血管手术”的诊疗效率和费用进行数据分析，为DRGs医保支付形势下医院控费管理提供借鉴意义。

1 对象与方法

1.1 对象

数据来源于浙江省DRGs绩效评价平台，采集期间为2016年1月至2018年9月，评估病种为神经外科出院的“颅内血管手术”。

1.2 方法

对某医院DRGs基本情况进行描述；基于DRGs绩效平台的病种分组，对“颅内血管手术”病种在DRGs-病组点数法影响下的费用与平均住院日进行分析，并进一步分析其改进机制和具体措施。数据整理采用Excel,统计分析采用SPSS 19.0。

2 结果

2.1 全院情况

2 0 1 8年1～9月数据显示，某医院出院91 978人次、DRGs总量84 337.37、组数661、CMI 0.9 189、平均住院天数7.43、平均费用11 182元、时间指数1.0、费用指数0.83，在浙江省22所地市级三级甲等综合性医院中综合实力比较靠前。

2.2 “颅内血管手术”控费效果

均次费用方面，该科室出院“颅内血管手术”2017年及2018年均低于2016年，差异有统计学意义，详见表1。

2.3 “颅内血管手术”患者时间效率改变

平均住院日方面，该科室出院“颅内血管手术”患者平均住院日有所下降，差异有统计学意义（表2），说明该病组患者平均住院日明显缩短。

2.4 “颅内血管手术”患者出院人次占比变化

该术种出院人次占比由2016年7.90%降至2018年的2.76%（1～9月），差异有统计学意义（表3）。在短期内病种比较固定情况下，诊疗方式发生了明显改变。

表1 某医院2016-2018年神经外科出院“颅内血管手术”均次费用比较

表2 某医院2016-2018年神经外科出院“颅内血管手术”平均住院日比较

表3 某医院2016-2018年神经外科“颅内血管手术”出院人次比例

3 讨论

3.1 DRGs在医院评价应用基础

在众多的风险调整工具中，DRGs运用最为广泛[5]。自2016年开展DRGs绩效评价后，该医院参考相关研究[6-8]提出的问题结合本院实际情况，对DRGs实施做了基础性建设工作。（1）医院领导高度重视，认真组织协调各部门工作落实。加强硬件、软件、人员等投入，加强各层级DRGs知识学习。（2）临床医师书写病案首页质量持续改进。医院对临床医师诊断、手术选择进行培训，重点关注主诊断与主手术选择。（3）病案首页质量控制。DRGs作为一个病例组合技术，高度依赖病案首页质量，病案首页的错误表达、不足表达、过度表达都影响到分组正确性。医院指定部门落实病案书写和病案首页质量监督，病案室编码组承担病案首页专项质控工作；通过学习临床专业知识提高自身编码水平；以编码抽查复核方式对编码质量进行内部质控。（4）信息传输高效、准确。医院建设高度集成电子病历系统，梳理LIS、PACS、EMR、病案首页系统间逻辑关系，做好各软件之间接口，实现信息互通，统一数据外传路径。

3.2 DRGs对医院控费作用

金华市作为DRGs医保改革试点，DRGs-病组点数法医保支付制度是该医院控费的外在动力；而该医院管理者一直以来对医疗费用管控的决心和信心是医院控费的内在动力。在此基础上，该医院对诊疗费用做出更加合理、规范、精细的管控，医生对患者每步诊疗均要做出权衡，而诊疗过程中各环节涉及部门均对诊疗过程的资源配置做出合理、规范地供给，真正做到全诊疗行为的控制。从医保数据可以看出，某医院费用指数在金华地区为优[3]。

就本研究中“颅内血管手术”而言，从2016年到2018年诊疗过程发生了巨大变化，平均费用从2016年113 545.49±50 533.15元降到2017年90 870.16±36 167.07元。科室具体做法：（1）专业技术的不断提升和理念转变。如弹簧圈的使用采用了大圈技术，进而减少弹簧圈的数量，以此来控制医疗资源。（2）加强围手术期管理，减少并发症，特别是避免二次手术。如医院采取加强术前讨论、术前安全核查等管理措施，进一步保障了手术安全，使手术过程中三方配合更加默契和高效，减少了并发症等风险发生。（3）术中耗材管理、耗材使用更加严格。作用相同的耗材，优先选择国产耗材从而大幅降低耗材费用。（4）药品费用管理。医生根据学习指南及循证医学等专业知识，同等诊疗效果优先选择费用较低的药品，从而降低了药费支出。

3.3 DRGs对医院时间效率影响

病组点数法多元复合医保支付方式下，每一疾病诊断分组获得一个病组点数，医疗总量（即DRGs总量或称CM）即病组点数之和。基于此，各医疗机构在病种收治相同且床位固定的情况下，只有加快周转，减少平均住院日，才能增加工作量，才会占有更多的“医保支付比例”。浙江DRGs绩效公布的数据，如平均住院日及时间指数，会促使各医院管理者对诊疗效率进一步关注。平均住院日作为传统的医院考核指标，在病种收治比较稳定情况下，尤其是同一病种下，能反映诊疗效率。本研究针对同一病种内的平均住院日进行比较，比较科学稳定。

本研究病种的平均住院日，从2016年的20.14±12.10天降到2018年的12.08±12.08天，差异有统计学意义。“颅内血管手术”的平均住院日有明显的下降，临床主要做法有以下几方面。（1）科室带组管理作用。医院科室实行分组管理，不同组别有不同的诊疗优势，专病专治可以促进组内医生在专业领域内的技术提升。本研究病种“颅内血管手术”出自同一个诊疗组，而未采取此类手术的患者会转向其他组。（2）手术技能的提高和熟练。在DRGs医保支付外在压力和医生不断进取的内在动力基础上，手术技能的提高和熟练可缩短手术时间，减少手术并发症和感染发生。（3）减少术前检查时间和控制术前检查次数。通过开展一站式磁共振+血管检查减少术前检查时间；采用脑血管造影+手术的形式将检查与手术的时间间隔无限缩短；在与患者充分沟通的基础上，减少术前造影次数，此举也明显缩短术前检查时间。（4）加强管理，尤其是围手术期风险管理。如术前讨论、术前抗生素使用以及安全核查等措施，可减少感染、并发症发生，进一步保障患者手术安全的同时也避免额外带来的住院日延长。（5）减少术后住院日。术后患者在病房内尽早康复介入，可进一步减少住院日。

3.4 DRGs对“颅内血管手术”出院患者占比影响

某医院该科室颅内血管手术人次占该科室出院人次占比由2016年7.90%降至2018年1～9月的2.76%。诊疗方式改变原因：（1）不断学习专业指南及落实循证医学，严格把控手术指征。如：以往动脉瘤未破裂，大部分会选择该手术，而控费后，则更加严格把控手术适应症，减少了该种手术量。（2）手术方式发生了变化，在同级别诊疗推荐等级上，优先选择耗费比较低的诊疗方式。如：动脉瘤破裂的诊疗，开颅费用要远远低于介入费用，在患者同意的基础上，优先选择开颅手术，以此能降低大额的手术费用。

某医院在“病组点数法”多元复合式医保支付改革形势下，站在患者角度控制住院费用，提升诊疗质量和效率，以同等资源情况下提供更多的医疗服务，取得了明显效果,与相关研究结论一致[9]。但是，在尽可能控费、提效、力求避免过度医疗的同时，是否会出现诊疗不足的情况，目前尚未可知。在本研究中，某医院相比以往更加注重各项医疗质量安全制度的落实，保障诊疗行为的规范，以使患者疾病得以安全、有效、规范的诊治。