当代前列腺动脉栓塞术的文献

回顾 谭宏宇 祝清国

摘要：前列腺动脉栓塞术作为一种崭新的放射介入技术，用于治疗良性前列腺增生继发下尿路症状的患者。良性前列腺增生症是一种常见于中老年男性患者的临床病症，它常导致典型的下尿路症状，包括夜尿、尿频、尿急、尿流率下降、排尿踌躇、不完全排空感等。通常在排除肿瘤、炎症、中枢神经系统疾病等病因后，由良性前列腺增生所引起的轻中度下尿路症状可行观察疗法或药物治疗，而对于中重度症状患者，则多建议手术治疗。自早期偶然发现选择性地前列腺动脉栓塞术能治疗因前列腺增生继发的恶性出血，且可缓解下尿路症状之后，该方法被越来越多的临床学者所接受，并积极探索该技术的实用性、安全性及有效性。目前，前列腺动脉栓塞术仍未成为良性前列腺增生症的标准疗法。本文将重点回顾关于前列腺动脉栓塞术的相关文献，包括个案、动物研究、回顾性或前瞻性队列研究等，对该技术进行总结。

关键词：良性前列腺增生;前列腺动脉栓塞术;介入放射学;下尿路症状

中图分类号：R697.3                               文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.017

文章编号：1006-1959（2019）06-0048-04

Abstract：As a new radiological interventional technique， prostate artery embolization is used to treat patients with benign prostatic hyperplasia secondary to lower urinary tract symptoms. Benign prostatic hyperplasia is a clinical condition common in middle-aged and elderly men. It often leads to typical lower urinary tract symptoms， including nocturia， frequent urination， urgency， decreased urinary flow rate， urinary fistula， incomplete emptying， etc. . Usually after the exclusion of tumors， inflammation， central nervous system diseases and other causes， mild to moderate urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia are feasible observation therapy or drug treatment， and for patients with moderate to severe symptoms， surgery is recommended. Since the early accidental discovery of selective prostate artery embolization for the treatment of malignant hemorrhage secondary to benign prostatic hyperplasia， and can alleviate the symptoms of lower urinary tract， this method has been accepted by more and more clinical scholars， and actively explore the technology. Practicality， safety and effectiveness. At present， prostate arterial embolization has not become the standard treatment for benign prostatic hyperplasia. This article will focus on reviewing relevant literature on prostate artery embolization， including case studies， animal studies， retrospective or prospective cohort studies， and summarize the technique.

Key words：Benign prostatic hyperplasia;Prostatic artery embolization;Interventional radiology; Lower urinary tract symptoms

下尿路癥状（lower urinary tract symptoms，LUTS）是一种常见临床病征，在40岁以上的男性中常见[1]，表现为尿频、尿急、进行性排尿困难、尿潴留等储尿期症状及尿路变细及排尿中断、滴沥等排尿期症状及排尿后症状，与良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）引起的膀胱出口梗阻和刺激有关[2]。轻度LUTS治疗主要以调整生活方式为主，而中重度LUTS可从药物治疗中获益，如5α还原酶抑制剂、α受体阻滞剂、毒蕈碱受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、植物制剂等[3]。对于继发难治性下尿路症状的前列腺肥大患者，则主要采用前列腺手术治疗为主。经尿道前列腺电切术（transurithral resection of prostate，TURP）是金标准，但其术后有一些潜在的并发症，包括TURP综合征（生理盐水灌注导致的电解质紊乱）、急性尿潴留、泌尿道感染、膀胱颈痉挛、尿道狭窄、逆行射精、勃起功能障碍、尿失禁及出血等[4]。而对于极其巨大的前列腺增生患者来说，开放性前列腺手术（open prostatectomy，OP）则是其一线治疗方案，但术后住院时间会相对延长[5]，并出现泌尿道感染、尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈痉挛等并发症，更有可能出现大出血需要输血治疗，严重时会引起患者死亡[3]。基于以上几点，临床亟待需要侵入性更小的手术治疗方案，TURP的替代方案如像经尿道微波热疗（TUMT）、经尿道针刺消融术（TUNA）、经尿道激光气化术（PVP）、尿道前列腺悬提术（PUL）等。OP的替代方案有经尿道激光前列腺剜除术（HoLRP）、腹腔镜或机器人辅助地前列腺切除术等。近年来，前列腺动脉栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）异军突起，作为一种新兴的、安全且有效的手术替代方案治疗继发LUTS的BPH患者[6]。与其他手术方案对比，其优势在于：侵入性降到最小、无需住院、术后康复时间短、出现严重并发症的风险低。然而，尽管有着可靠的数据支持着这项有前景的技术，但PAE尚未成为BPH继发LUTS患者的标准治疗方案之一，依然需要更进一步的研究予以支持。本文旨在回顾该技术的渊源、发展历程、疗效，并对既往发表的个案报道、动物实验、回顾性或前瞻性队列研究等进行总结。

1发展历程

自Mitchell ME等[7]首次将介入栓塞子宫肌瘤的技术转向治疗前列腺出血之后，随着介入技术、微导管技术的进一步发展，更微小的血管也能够进行栓塞[8-10]。DeMeritt JS等[10]报道了DSA辅助下采用150～250 μm聚乙烯醇经右侧髂内动脉完成了对膀胱下动脉的栓塞，成功缓解了患者难以控制的血尿症状，研究观察到LUTS明显缓解，同时未见不良反应和性功能障碍等并发症，提示PAE可用于治疗BPH。

2动物实验

PAE的动物实验于上个世纪八十年代就有文献报道。巴西Sun F等[11，12]为了证明PAE的可行性及安全性，对猪、犬的动物模型进行栓塞研究，术后疗效均可，并对组织病理上的特点及改变机制进行进一步的阐述。而Brook OR等[13]另辟蹊径，在动态对比增强磁共振成像（DCE-MRI）下对三种不同规格的栓塞剂进行分析，栓塞前后绘制比格犬前列腺实质及尿道周围组织的灌注曲线图予以求证。邱志磊等[14]的激素诱导动物模型实验结果也对PAE给予了支持。

3前列腺动脉的解剖结构

前列腺动脉（PA）直径十分细小，在解剖学上极其复杂且变化多端。因此，要辨别其开口，或是将其从并行的血管分枝中区分出来，又或是从细小的动脉吻合支将其识别，对术者来说是一种挑战。想要成功地进行PAE，避免非靶向的栓塞，全面了解其脉管结构及与周围组织的关系至关重要。

早期Clegg EJ[15]对尸体盆腔脉管的研究介绍了前列腺由来源多变异的膀胱-前列腺动脉供血，对腺体内穿支动脉的特殊螺旋样结构进行了大致描述。此后Bouissou H等[16]提出了“头侧PA”及“尾侧PA”的概念，并对其走行及供血特点加以说明;Garcia-Monaco R等[17]则将其描述为上下两蒂，但走行及供血范围大体一致。国内Wang MQ[18]在DSA及锥体束CT辅助下对PA数量、来源及吻合支等数据进行较为详细地统计与分析。

4 PAE的临床疗效

4.1前瞻性研究  Antunes AA等[19]等报道了11例因BPH继发急性尿潴留行PAE的研究，结果显示PAE成功率为91%，平均随访日期为22.3个月，术后12个月随访，IPSS平均改善2.8分，QoL平均下降0.4分，Qmax提升6.6 ml/s，逼尿肌压力下降了34.2 cm H2O，PSA则从12.1 ng/ml降至4.3 ng/ml，患者的总体临床数据及尿流动力学参数在术后都有所提高。Gao YA等[20]则通过随机对照试验对TURP及PAE进行研究，文献共报道114例患者，随机分成PAE组及TURP组，PAE手术成功率小于TURP（94.7%<100.0%），各组术后临床指标（IPSS、QoL、Qmax、PVR、PSA及PV）较入院时均显著提高;对于TURP组来说，IPSS、QoL、Qmax、PVR在术后1～3个月时改善优于PAE组;对于PSA及PV的改善情况，该组则在全程随访过程都表现出明显优势;但术后2年，两组间的这些临床指标相差甚小。而在不良事件及并发症的发生率方面，PAE表现较差（52.6% vs 29.8%）。英国学者Somani BK等[21]也于同年發表了相关研究，对具有显著临床症状的BPH患者行PAE治疗的初步结果显示患者IPSS均值24分，PV均值94.9 ml，6个月时IPSS及QoL分别为12分、2分，PV及Qmax改善了42%及32%，随访过程中未见PAE相关的严重并发症。Wang MQ等[22]对高龄群体（>75岁）进行研究，术前数据显示高龄组基础疾病多，Qmax、PV、PRV、PSA、IIEF-5表现较年轻组差，总体手术成功率为147/157（93.6%），手术时间及成功率同样表现较差（115.0±25.0 vs 95.0±15.0，P=0.037;90.5% vs 96.8%，P=0.061），考虑为老年人更可能出现血管斑块因素所致;术后随访，除IIEF-5外，余数据均与术前表现有显著统计学差异;但老年组PV减少更多（41.9%，P=0.031）。Carnevale FC等[23]对TURP与初始PAE组及“先近端栓塞，后远端栓塞（PErFecTED）”的PAE组临床及尿流动力结果进行了随机对照实验，显示这三个组的IPSS、QoL、Qmax、PV均显著改善;尤其是在IPSS评分，TURP组及“PErFecTED”组显著低于初始PAE组，且这两组间无显著差异;而对于PV、Qmax来说，TURP则较其他两组更具有优势，但TURP并发症发生率更高，包括尿失禁（26.7%），前列腺包膜破裂（6.7%），逆行射精（100%）等。

4.2回顾性研究  Bagla S等[24]于2015年将其早期PAE试验例数扩充至78例，评估3组不同PV（1组：PV<50 ml，2组：PV在50～80 ml，3组：PV>80 ml）之间的AUA评分、QoL及IIEF。78例患者中75例双侧栓塞成功，其中仅出现了2例轻微并发症，为腹股沟血肿及泌尿道感染;该团队还表示3组患者AUA症状评分及QoL均减少，但组间AUA症状评分、QoL及IIEF无明显统计学差异。Pisco JM[25]团队对630例患者进行近五年的中长期随访结果显示：门诊即可行PAE，术后可立即出院578例，218例（34.6%）在术后出院时即表达LUTS明显缓解;手术成功618例（98.10%），其中双侧栓塞572例（92.6%），单侧栓塞46例（7.4%）;术中85.2%的患者均未感受到疼痛。47例失访，104例临床症状未改善或加重，85例短期（1年内），14例中期（1～3年），5例长期（3～6.5年）;患者IPSS、Qmax、QoL、PV、PSA、PVR与术前相比差异具有统计学意义;并发症包括1例局部膀胱壁缺血坏死及1例间断反复发作的耻骨后疼痛，余下如血尿、血精、尿频等并发症均为轻度，自行缓解;总体临床成功率分别为85.1%（短期12个月内）、81.9%（中期）、76.3%（长期6.5年），提示PAE可作为一线治疗方法的迭代方案。Isaacson AJ等[26]首次通过球囊装置成功施行PAE。他们利用了该装置抗反流的特点对平均年龄为65岁的12例患者进行了栓塞（栓塞剂未统一标准），平均随访（22±8）个月，IPSS、QoL明显改善（P<0.01），除尿频、排尿困难等一过性栓塞并发症，余未见轻微或严重的发症。

4.3個案  Kisilevzky N等[27]对1例PV约300 cm3的58岁男性患者施行PAE手术，因术中发现PA借助主干APA反流栓塞剂至阴茎动脉及海绵体动脉，进而出现了龟头尿道外口处部分缺血坏死灶;术后积极扩血管、抗炎及局部皮肤护理，术后14 d龟头坏死区域部分皮下可见新生肉芽组织，拔除尿管后患者已能自行排尿;第40天时坏死区全部愈合，患者排尿顺畅，开始规律的性生活。术后60 d随访，PV缩小至150 g，几乎未见PVR，PSA也从24 ng/dl降为5.42 ng/dl。Kably I等[28]曾积极治疗过一位低风险前列腺癌伴肉眼血尿及尿潴留的患者，既往行膀胱镜下碎石治疗，后病情复发，膀胱镜检查提示显著增大的前列腺两侧叶及中叶和数颗直径约2～3 cm的结石，拟行PAE以缩小前列腺叶体积后再行手术取出结石;手术成功进行，术后48 h后患者意外在家自行排出7颗结石，且无明显痛感及血尿症状。术后随访3个月，IPSS从21分下降为2分，QoL为1分，男性性健康量表得分也从21分（轻度性功能障碍）提升至24分（正常性功能），PSA则从10.87 ng/ml下降为0.4 ng/ml，影像学检查也提示PV减少了约70%。分析可能的原因是短期内前列腺质地的改变（凝固性坏死）促进了结石顺利进入尿道排空。

4.4其他  Shim SR等[29]通过荟萃分析和Meta回归系统评价了往年多篇PAE相关文献，认可了PAE的安全性及有效性，但纳入的文献并未客观地评判PAE的疗效，且未对PAE的缺点（如AUR、辐射暴露等）给予足够地重视，目前PAE仍然不及标准治疗方法。Maclean D等[30]针对PAE术后疗效的预测提供了不同的看法。其成功栓塞数十名患者，记录随访期间包括IPSS、QoL、PV等数据，经由Pearson双变量分析及多元线性回归分析以评估临床改善与其他变量之间的关联强度，最后发现“前列腺初始体积”及“术后3个月时的体积减少的百分比”能很好地预示12个月时的临床疗效。

5总结与展望

依现有数据来说，PAE似乎是治疗由BPH引起的LUTS的有效且安全的一种微创技术，其方便、快捷，于门诊即可快速开展。然而，即便是经验十足的介入放射科医师，PAE也依然具有挑战性，因此掌握盆腔血管尤其是PA的解剖特点和准确的术前及术中影像学检查显得尤为重要。

尽管有多项研究证明PAE在改善LUTS方面是安全且有效的，但RCT数据量仍不够庞大。此外，也需更充足更有说服力的数据来支持PAE在改善泌尿道症状方面的优势。而未来的实验设计应围绕着以下要素展开：多中心、前瞻性的RCTs--PAE与OP、TURP以及其他经尿道的手术等治疗方法做对比、长期随访工作等。当有了更全面的RCT、更庞大的患者群以及更长久的随访工作，那么PAE在BPH治疗方案中的地位将更难以撼动。另外，还有以下若干问题亟待解决：栓塞材料的最佳类型和规格、复杂解剖条件下导管种类的抉择收益、预防栓塞剂反流及非靶器官栓塞的手术技巧、不同动脉穿刺途径的潜在益处及辅助影像检查的搭配策略等。

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收稿日期：2018-12-6;修回日期：2019-1-17

編辑/成森