两种补片在腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术中的疗效比较

叶 新,王小明,张应开,姚 尧

(1.芜湖市第二人民医院 普外科,安徽 芜湖 241000;2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科,安徽 芜湖 241001)

腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，手术修补是其最有效的治疗方法。传统的疝修补术的原则是疝囊高位结扎、加强和修补腹股沟管管壁，主要术式有Ferguson法、Bassini法、Halsted法等，但这些术式存在一个共同的缺点，即拉拢缝合自体组织后存在张力，Lichtenstein指出这正是传统疝修补术后复发率居高不下的主要原因，提出了无张力修补术概念，即采用人工高分子材料(疝补片)进行腹股沟区缺损或薄弱区域加强修补的术式。临床结果表明采用这一新技术使腹股沟疝复发率降低到0.5%左右[1]。Lichtenstein无张力疝修补术被认为是腹股沟疝修补术的金标准[2-6]。随着微创技术的发展，腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy，TAPP)已广泛应用于临床，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势[7]，巴德3D-MAX补片最先运用于腹腔镜完全腹膜外疝修补术中，取得较好的疗效[8-9]，本文主要比较TAPP中使用巴德3D-MAX补片和国产普通平片这两种不同材料的手术时间、出血量、住院时间、费用以及术后并发症发生方面的差异，从而为临床上选择合适的补片提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取芜湖市第二人民医院普外科2017年7月～2018年7月开展的TAPP手术50例，其中男性45例，女性5例。年龄27～78岁，使用巴德3D-MAX补片25例，使用国产普通平片25例。3D-MAX组年龄27～78岁，平均年龄(53.48±11.19)岁；普通平片组年龄28～74岁，平均(55.76±14.64)岁。其中3D-MAX组单侧疝20例，双侧疝5例，复发疝2例；普通平片组单侧疝22例，双侧疝3例，复发疝3例。所有患者均通过电话随访，随访时间5～17个月，随访期间所有病例均未出现复发。

排除标准：严重心肺功能障碍，不能耐受全身麻醉者；合并肿瘤者；凝血功能障碍者。

表1 两组患者一般资料分析

特征3D-MAX组普通平片组χ2/tP性别 男23220.2220.637 女23年龄/岁53.48±11.1955.76±14.640.619*0.539分型 单侧疝20221.4950.221 双侧疝53 复发疝230.3550.552BMI/(kg/m2)26.8±1.127.3±1.31.381*1.747合并症 高血压760.1040.747 呼吸系统疾病220.0001.000 2型糖尿病110.0001.000

*为t值。

一般资料比较发现，3D-MAX组25例与普通平片组25例患者在性别、年龄、疝的类型及单双侧疝的分布、BMI、合并症方面差异无统计学意义，两组患者具有可比性。

1.2 手术方法 全身麻醉后，患者取平卧位，脐上缘作12 mm切口，置入12 mm Trocar，建立气腹，气腹压力11～13 mmHg。插入腹腔镜。在平脐双侧腹直肌外侧缘插入12 mm及5 mm Trocar，患侧Trocar稍低，一般12 mm Trccar位于右侧。探查双侧腹股沟区，观察疝的位置、数目、类型，重点观察对侧有无隐匿性疝存在，测量疝环直径。于疝环上方约2 cm处自脐外侧皱襞至髂前上棘弧形切开腹膜，注意不要损伤膀胱，在腹膜外沿腹膜与腹横筋膜之间向后下分离Retzius和Bogrus间隙。内侧达耻骨联合，暴露Cooper韧带，外侧达髂前上棘，上缘到联合腱2～3 cm，下缘到耻骨梳韧带1～2 cm。分离疝囊周围，将腹横筋膜与疝囊完全分离。将精索腹壁化约6 cm，注意保护腹壁神经。

普通平片修补：将15 cm×15 cm平片裁剪为合适大小，卷曲后由12 mm Trocar置入分离好的腹膜前间隙，完全覆盖肌耻骨孔。注意平片不能卷曲。将补片于耻骨梳韧带处固定一针，腹壁下动静脉两侧各固定一针，外侧髂耻束上方固定一针。将气腹压力调至7 mmHg，用薇乔3-0可吸收缝线连续缝合腹膜瓣，检查腹膜缝合是否完整、平片有无卷曲外露、腹腔内有无损伤、腹膜后有无血肿等情况。退出镜头，拔出Trocar，缝合腹壁切口，手术结束。

3D-MAX补片修补：操作同上。本组均选择巴德3D-MAX大号补片，无需裁剪。注意补片有左右之分，将蓝色M及箭头标志指向耻骨结节，无需钉合或缝合固定。

1.3 观察指标 对比两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院总费用及术后疼痛、术后切口感染、尿潴留、术后阴囊血清肿、阴囊血肿、术后复发等并发症发生率的差异。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 3D-MAX组手术时间30～135 min，普通平片组45～150 min，3D-MAX组平均手术时间短于普通平片组，差异有统计学意义(P<0.001)。3D-MAX组术中出血量低于普通平片组，差异有统计学意义(P=0.037)。两组术后住院时间差异无统计学意义(P=0.907)。3D-MAX组平均住院费用低于普通平片组，差异有统计学意义(P=0.02)。具体见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较 两组患者术后并发症主要有术后疼痛、尿潴留、阴囊血清肿3种。其中3D-MAX组尿潴留1例、阴囊血清肿1例，普通平片组术后疼痛4例、尿潴留2例、阴种血清肿1例。3D-MAX组在术后疼痛、尿潴留及阴囊血清肿的发生率方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者围手术期指标比较

组别n手术时间/min出血量/mL术后住院时间/d住院费用/元3D-MAX组2555.0±3.615.1±2.08.0±2.114 363.3±2157.6普通平片组2569.3±4.116.3±2.09.4±2.79878.3±1029.7t13.1572.1471.669.57P<0.0010.0370.9070.02

3 讨论

腹股沟疝是临床常见病，无张力修补术在疝外科具有里程碑式的意义，但仍然存在创伤较大、术中出血较多、术后患者易出现局部异物感、慢性疼痛、切口感染等问题，严重者甚至需要再次手术取出补片[10]。随着微创技术不断发展和手术水平不断提高，腹腔镜下无张力疝修补术已在临床广泛应用，可达到微创和无张力目的，其作用原理在于用聚丙烯补片覆盖肌耻骨孔区域。TAPP术在1992年首次被报道[11]，是在经腹打开腹膜进入腹膜前间隙进行解剖、游离，拉回疝囊，并将补片置入游离充分的腹膜前间隙中，充分完全覆盖耻骨肌孔区域，对腹股沟斜疝、直疝和股疝的好发区域进行修补及加强，故能有效地治愈和预防各类腹股沟疝的发生[12-13]。TAPP术中解剖标志清楚，操作空间大，技术相对简单，易掌握，疝内容物易于辨别，不易误伤。TAPP术式进入腹膜前间隙的途径是通过腹腔，不受腹股沟管条件的影响，且术中可以探查到对侧腹股沟区，对于对侧隐匿性疝的发现及治疗有很大意义。对复发疝以及双侧疝修补的优势尤为明显[13-14]。

本研究比较了TAPP中使用巴德3D-MAX补片及普通平片进行修补，发现使用3D-MAX补片组在手术时间方面短于普通平片组，一方面3D-MAX补片为一种成型的、边缘加强的、具有记忆功能的大网孔轻量补片，无需裁剪，且补片本身具有一定弧度，与腹股沟区生理弧度一致，补片能与腹股沟区充分接触并能完全覆盖肌耻孔，放置过程较简单，且在关闭腹膜过程中不易移动，另一方面3D-MAX补片无需固定，大大缩短了手术时间，手术难度较小，学习曲线较短。同时，3D-MAX组术中出血量较普通平片组小，其原因可能在于3D-MAX组手术无需缝合固定补片，减少了意外出血的可能；另外，手术时间较短也可能是术中出血量较小的原因之一。但是3D-MAX组因材料昂贵，住院费用方面明显高于普通平片组，对该种方法的推广有一定影响。

在术后并发症方面，有文献报道，3D-MAX组在术后疼痛方面较普通平片组有明显优势，对于TAPP术后疼痛的发生，目前认为主要与补片固定过程中腹股沟区的神经被缝合、钉合有关[15]。补片固定过程中，机械地将补片钉合到腹膜、筋膜、肌肉等部位，当人体活动时腹壁在应力下发生伸展移动，补片钉合部位与相对移动的腹壁之间产生牵拉痛。关于TAPP中补片是否需要固定目前仍有争议，不固定补片有可能会造成补片移位；相反，固定补片也可能会导致术后疼痛。建议不在神经区域内过多分离组织及不固定补片，可降低其疼痛的发生率。本研究中，3D-MAX组和普通平片组相比较，疼痛发生率差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。在术后尿潴留、阴囊血清肿、阴囊血肿、切口感染方面，两组无明显差异。

综上所述，使用3D-MAX补片手术效果确切，手术时间短，手术操作难度较小，初学者更易掌握其手术技巧，但存在手术费用高的劣势。普通平片在治疗腹股沟疝疗效方面与3D-MAX补片相同，且费用低廉，在经济欠发达地区有较大优势。