近端胃切除残胃空肠双通道吻合术的疗效与安全性研究

任 俭,崔建明,黄俊杰,夏亚斌

(1.黄山市人民医院 胃肠外科，安徽 黄山 245000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胃肠外科，安徽 芜湖 241001)

胃上部癌包括贲门癌、胃底癌及胃体上段癌，一般施行全胃切除术或近端胃切除，全胃切除会导致术后营养不良的发生，并对患者的心理造成严重影响。为克服全胃切除术后的营养不良症状，近端胃切除术具有一定优势，但也存在比较明显的缺陷，即容易出现严重的返流症状[1-3]。临床上进行了多种代胃术式的研究与探讨，但各有优缺点。为探究根治性近端胃切除、残胃空肠双通道吻合术对胃癌患者的临床治疗效果，选取黄山市人民医院2014年1月～2017年6月收治的83例行近端胃癌手术患者，其中33例胃癌患者行根治性近端胃切除、残胃空肠双通道吻合术，与其他手术方式比较效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取黄山市人民医院于2014年1月～2017年6月83例行近端胃癌手术患者。近端胃切除、残胃空肠双通道吻合术(DC)组为实验组，全胃切除Roux-en-Y空肠代胃术(RY)组和近端胃切除食道胃吻合术组(GE)组为对照组。术前排除Bormann Ⅳ型或已有远处转移的病例。

1.2 手术方法 DC组先行近端胃根治性切除，进腹后常规探查腹腔有无癌细胞脱落种植及远处转移。在确定无种植及远处转移后行D2根治手术，保留胃网膜右动脉及胃右动脉并将两动脉骨骼化，在胃角切迹上方距肿瘤远切缘5 cm切断胃体，距肿瘤近切缘3 cm处切断食管，术中快速病理证实两切缘均为阴性。距Treitz韧带15 cm处截断空肠，根据系膜张力程度部分离断血管弓，保护好血供，将其远端空肠结肠前提至食管残端作端侧吻合(第一吻合口);距此吻合口15～20 cm作残胃与空肠侧侧吻合(第二吻合口)；距第二吻合口25～30 cm作近端空肠与远端空肠侧侧吻合(第三吻合口)。RY组常规行D2淋巴结清扫术后，距Treitz韧带15cm切断肠管，取带血管蒂空肠30～35 cm，远端经结肠后上提与食管进行端侧吻合，近端与距食管空肠吻合口40 cm进行吻合。GE组常规行D2淋巴结清扫术后，远端胃上提与食道进行端侧吻合。

1.3 疗效评定 术后每月随访1次，随访1年，术后3月行复方泛影葡胺造影检查了解双通道分流及食道返流情况；术后6个月行胃镜检查，判定是否有返流性食管炎发生。术后1年测术后体质量情况、血红蛋白含量及白蛋白水平。DC组术后行复方泛影葡胺造影均提示大部分造影剂直接进入空肠，少部分进入残胃，见图1。

图1 DC组胃肠造影X线图

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者年龄、性别构成和pTNM分期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有病例距肿瘤远切缘>5 cm,切缘阴性，符合D2根治术的规范。术后未发生吻合口漏、梗阻、出血等并发症。见表1。

2.2 3组消化道重建手术完成时间及出血量的比较 3组患者在手术时间、重建时间及术中出血量方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 3组患者一般资料比较

组别例数年龄/岁男[n(%)]pTNM分期1期2期3期DC组3360(55,68)24(72.73)21120RY组3059(50,64)23(76.67)11217GE组2057(48,62)13(65.00)1613χ20.0720.8210.255P0.7890.6630.880

表2 3组消化道重建手术完成时间及出血量的比较

组别例数手术时间/min出血量/mL重建时间/minDC组33189.9±21.1250.9±45.960.9±7.8RY组30184.6±19.4240.7±50.558.1±8.9GE组20176.7±17.7241.6±49.556.2±6.5F2.7920.4122.340P0.0670.6640.103

2.3 33组消化道重建手术并发症发生情况比较 DC组患者的倾倒综合征、腹泻、餐后饱胀发生率均低于RY组。DC组及RY两组术后反流性食管炎的发生差异无统计学意义，但是RY组术后返流性食管炎的发生率低于GE组，双通道技术能有效降低反流性食管炎。见表3。

DC组胃镜显示食管返流症状轻，见图2。GE组返流性食管炎严重，见图3。

2.4 3组患者术后1年复诊各项检查指标比较 DC组患者术后1年的体质量水平、血红蛋白含量及白蛋白水平均高于RY组，差异有统计学意义(P<0.05)。DC组患者术后1年的体质量水平高于GE组。见表4。

图2 DC组胃镜示食管返流轻

表3 3组消化道重建手术并发症发生情况比较[n(%)]

组别例数反流性食管炎倾倒综合征腹泻餐后饱胀DC组332(6.06)0(0.00)1(3.03)1(3.03)RY组303(10.00)5(16.67)a9(30.00)a25(83.33)aGE组2010(50.00)ab1(5.00)1(5.00)2(10.00)bχ218.30651.971P0.0000.027*0.005*0.001

注：*Fisher确切概率法。与DC组比较aP<0.05；与RY组比较bP<0.05。

表4 3组患者术后1年复诊各项检查指标比较

组别例数体质量大于术前[n(%)]血红蛋白/(g/L)白蛋白/(mg/L)DC组3326(78.79)128.9±19.4349.9±20.6RY组307(23.33)a112.8±17.6a312.8±19.4aGE组2010(50.00)125.8±14.6b330.9±18.6abχ2/F19.3907.00227.883P0.0010.0020.000

注：与DC组比较aP<0.05；与RY组比较bP<0.05。

图3 GE组胃镜示食管返流症状严重

3 讨论

胃上部癌手术方式分为全胃切除及近端胃切除，全胃切除术后重建方式主要以食管空肠Roux-en-Y吻合最多见，该术式能较好地改善食管返流并发症,但是失去了十二指肠通路,术后营养不良发生率较高，有文章认为胃癌全胃切除术后不少病人是死于营养不良而非癌症本身[1]。目前认为胃上部癌患者行近端胃切除术能够达到胃癌根治要求，和全胃切除术相比完全可以达到D2根治，同时保留了生理通道，但是近端胃切除术失去了贲门的括约术后反流性食管炎的发生率很高，远期的生活质量很差[4-5]。改进手术及重建方式以期改善胃上部癌患者的预后及生活质量，一直是很多学者研究的课题[3]。

近端胃根治性切除，保留远端胃，做残胃与空肠双通道吻合术治疗近端胃癌的手术方式较好地解决了反流及术后营养代谢问题，同时并不影响胃癌的D2淋巴结清扫。食物通过十二指肠可刺激分泌促胰酶素和缩胆囊胰酶素,促胆汁、胰液、胰酶分泌[6-8]，所以保留十二指肠是更为理想的重建方式。另外全胃切除会对病人的心理造成巨大影响。本研究发现DC组与RY组相比，能更好地保持体质量，随访1年DC组病人血浆蛋白水平和血红蛋白均明显地高于RY组。本术式保留远端胃有储袋功能，另外第一个和第二个吻合口之间的15～20 cm顺行蠕动的空肠有助于防止胃酸和胆汁返流入食管，可有效防止返流性食管炎。本研究也提示DC组术后反流性食管炎的发生率和全胃切除组无差别。

近端胃切除，保留远端胃行残胃空肠双通道吻合术，手术重建术式并不复杂，虽然增加一个吻合口，但是手术时间上并无明显延长。我们的研究显示DC组手术时间、重建时间、术中出血量无明显增加，是一种较合理的代胃术式[9-12]。总之，对于近端胃癌行近端胃切除手术双通道吻合术满足D2根治性的要求，保留了残胃十二指肠路径正常生理通道，对患者的心理影响小，能改善患者远期的术后营养，同时能较好地预防返流性食管炎和倾倒综合征。手术重建术式结构简单，是近端胃癌根治术较理想的消化道重建方式。