STEMI患者血清25-(OH)D3水平在急诊直接PCI后ST段回落预测中的价值

黄贤烁 张金霞 黄小宇

(广东省水电医院急诊科 广州 511340)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于患者冠状动脉供血不足而引起的心肌急性缺血缺氧，进而导致的急性的心肌坏死[1～2]。ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是AMI常见的发病类型，患者心电图(ECG)表现为ST段抬高，发病原因是由于冠脉斑块的破裂所致[3～4]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是临床用于治疗STEMI的最常见方式，极大地降低了AMI的病死率。但是，临床研究发现即使患者梗死相关动脉(IRA)在PCI术后血流可达TIMI 3级，其心肌损伤仍旧会再次加重，因此，PCI术后并不表示患者缺血再灌注良好[5～6]。ST段回落(STR)监测是临床评估STEMI患者心肌缺血再灌注的有效手段，且该方法无创，操作简单，但是只能用于评估心肌缺血再冠状水平，并无法早期预测STEMI患者PCI术后是否会发生缺血冠状不良。文献报道，血清25-(OH)D3水平在心力衰竭及冠状动脉不良时间预测中具有重要价值。目前，很少有文献报道25-(OH)D3与PCI术后心肌缺血再灌注状况的关系[2,6]。本研究对25-(OH)D3在STEMI患者PCI术后STR预测中的价值进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以我院2016年5月～2018年5月178例STEMI患者为研究对象，PCI术后180min，根据患者STR位点分为A组(STR≥50%)和B组(STR<50%)。其中，男116例，女62例；年龄47～81岁，平均年龄(61.1±8.5)岁。纳入标准：患者胸部持续疼痛，时间超过30min，且服用硝酸酯类药物后无明显效果；相邻导联的ST段抬高幅度不小于1mm；患者在12h接受pPCI术，且术后梗死发生后其相关血管前向的血流可达TIMI 3级，残余血管狭窄小于30%，患者无血栓等其它严重并发症。排除标准：合并严重脏器疾病者；存在预激综合症、完全性左束支传导阻滞等影响STR分析的相关因素；心功能严重不全；合并有陈旧性的心肌梗死、左心室肥厚；病例资料记录不完整者；PCI术前进行过溶栓治疗患者。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均了解基本研究过程，同意参加研究并签署知情同意书。

1.2 方法

急诊冠脉造影及PCI术均由我院经验丰富的两名医生完成，为STEMI患者实施最佳的冠脉血运重建方案，所有患者植入均为雷帕霉素药物涂层支架。术前给予患者阿司匹林300mg及氯吡格雷300 mg嚼服，术中给予干预100U/kg维持。

心电图(ECG)：由3位经验丰富的医师共同对患者ECG结果进行分析，且这3位医师分析ECG时对患者的临床分组、血清检测结果等并不知情。检测ECG包括患者者术前及术后180min各个位点，以TP段作为等电位线，测量J点后20ms部位ST段抬高幅度。前部发生STEMI的患者，测量V1～V6、I和aVL导联中ST段抬高幅度最大者；下壁发生STEMI者，测量II、III、aVF，V7～V9及V3R～5R导联中ST段抬高幅度最大者。STR评估方法：术前ST段抬高幅度减去术后180min时ST段抬高幅度，所得数值再除以术前ST段抬高幅度值。若获得数值≥50%即为ST段回落良好，否则ST段回落不良。

血清指标检测：分别采集STEMI患者术前及术后180min时的静脉血液，离心后将血清分离，保存在-80℃冰箱。采用酶联免疫吸附法测定血清25-(OH)D3水平，采用免疫比浊法(试剂购自德国申能)测定血清CK、CK-MB及cTnT水平。

超声心动图监测：术后24h给所有患者检测超声心动图，指标包括左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床资料对比

178例STEMI患者中，有147例STR≥50%(A组)，31例STR<50%(B组)；B组年龄较大、从发病到就诊时间较长，但两组差异无统计学意义；B组血清25-(OH)D3、血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTnT)水平均明显高于A组(P<0.05)；B组左室射血分数(LVEF)明显低于A组，而其左室舒张末期内径(LVEDD)明显高于A组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组围手术期相关指标对比

围手术期间，两组TIMI血流分级、血管病变支数、梗死部位、血管病变长度、狭窄程度及支架数目相比无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表1 两组临床资料对比

项目B组(n=31)A组(n=147)χ2/tP一般资料年龄(岁)63.4±9.658.8±7.41.3460.053性别(男/女)19/1297/500.2490.618体重(kg)63.1±8.662.3±7.90.6470.219吸烟[例(%)]13(41.9)61(41.5)0.0020.964起病-就诊时间(h)8.3±3.47.6±2.80.9850.062梗死前心绞痛[例(%)]4(12.9)14(9.5)0.3220.571入门-球囊扩张时间(min)54.1±8.353.2±9.10.7630.185伴发疾病[例(%)]糖尿病3(9.7)14(9.5)高血压13(41.9)48(36.7)高血脂12(38.7)42(28.6)0.8620.478Killip分级[例(%)]I级26(83.3)130(88.4)II级5(16.2)17(11.6)0.4920.483临床指标25-(OH)D314.2±3.419.8±4.13.1580.013CK(U/L)1792.4±506.31657.6±401.45.4670.044CK-MB(U/L)197.2±68.6182.5±51.84.1680.042cTnT(ng/ml)10.6±2.88.1±3.22.7740.047LVEF(%)51.4±3.156.8±6.54.6790.036LVEDD(mm)54.2±2.650.1±2.54.2370.038

表2 两组围手术期相关指标对比

项目B组(n=31)A组(n=147)χ2/tPTIMI血流(术前)[例(%)]0级27(87.1)130(88.4)1级4(12.9)17(11.6)0.0440.834血管病变数[例(%)]单支19(61.3)103(70.1)多支12(38.7)44(29.9)0.9150.339梗死部位[例(%)]前壁21(67.7)95(64.6)下壁10(32.3)52(35.4)0.1100.741病变状况病变长度(mm)29.1±9.328.6±9.81.2460.237病变狭窄程度(%)93.5±6.294.7±7.41.3580.188支架数目 [例(%)]1枚27(87.1)125(85.0)2枚4(12.9)22(15.0)0.0870.768

2.3 Logistic回归分析STR不良发生的独立危险因素

Logistic分析显示血清25-(OH)D3含量是STR不良的独立危险因子，见表3。

表3 Logistic回归分析STR不良发生的独立危险因素

因素OR95%P25-(OH)D36.6533.974～11.2330.012CK(U/L)2.7511.683～7.9590.253CK-MB(U/L)2.2661.326～8.5740.296cTnT(ng/ml)2.1481.347～8.6320.315LVEF(%)0.9751.012～6.4360.358LVEDD(mm)1.2761.457～7.7820.387

2.4 ROC分析血清25-(OH)D3对STR不良的诊断价值

受试者工作曲线(ROC)分析显示，血清25-(OH)D3含量对STR不良的敏感度(82.9%)与特异性(72.3%)均较高,曲线下面积为0.814，见图1。

图1 ROC分析血清25-(OH)D3对STR不良的诊断价值

3 讨论

STEMI是临床AMI患者中常见的一种心肌缺血坏死类型，发病原因多与动脉斑块破裂导致冠脉血管闭塞有关，患者ECG表现坏死心肌相应导联的ST段不同程度太高，表现为胸痛、胸闷、心律失常等[6～7]。PCI是指使用心导管技术将狭窄的血管甚至是闭塞的血管疏通，进而改善心肌缺血缺氧的治疗方法，已广泛应用于临床STEMI的治疗，可在短时间内迅速改善患者临床症状。但是，部分患者在PCI术后STR并无明显的变化，患者心肌灌注水平并未明显改善[8～10]。 文献报道，STR与STEMI患者的心肌缺血再灌注水平及预后等相关，是评价患者PCI术后再灌注效果的一个常用指标，且重复性好，对心肌无损伤。心肌酶谱，CK、CK-MB及cTnT也是评价心肌缺血后再灌注的评价指标，能够反应心肌坏死的面积[11～12]。但是这些指标虽然可以评价患者心肌缺血坏死的程度，却不能预测STMI患者PCI术后效果，因此早期发现与STMI患者PCI术后血液灌注相关的因素，对患者的恢复及治疗可能具有促进作用[13～15]。血清25-(OH)D3是胆固醇的一种衍生物，也是一种活性型的维生素D，主要由人体的维生素D产生。文献报道，血清25-(OH)D3与心力衰竭的不良预后、冠状动脉狭窄程度及高血压、糖尿病等的发生有关[2,6]。

本研究对我院178例STEMI患者行PCI者进行了分析，结果发现，有147例STR≥50%，31例STR<50%；B组年龄较大、从发病到就诊时间较长，但与A组差异无统计学意义；B组血清25-(OH)D3、CK、CK-MB、cTnT水平均明显高于A组(P<0.05)；B组左室射血分数(LVEF)明显低于A组，而其左室舒张末期内径(LVEDD)明显高于A组。提示PCI术后STR<50%患者年龄较大，就诊时间较晚，血清25-(OH)D3、CK、CK-MB、cTnT水平较高，这些原因可能是导致患者发生ECG ST段回落不良的原因。B组与A组患者围手术期相关指标并无明显差异，提示围手术期相关指标不是引起STEMI患者STR<50%的原因。Logistic分析显示，血清25-(OH)D3是导致STEMI患者PCI术后ST段回落不良的一个独立危险因素，提示血清25-(OH)D3水平较低可能是引起患者ST回落不良的原因。ROC分析发现，血清25-(OH)D3对STEMI患者PCI术后STR<50%具有较高的诊断灵敏性与特异性，提示血清25-(OH)D3水平可以早期辅助诊断ST段回落不良的发生，对患者的治疗和预后具有重要作用。原因很可能是血清25-(OH)D3与心力衰竭、冠脉狭窄的发生有关，但具体机制尚不清楚。本研究提出血清25-(OH)D3水平可以早期预测STEMI患者PCI术后ST段回落不良的发生，为我院STEMI患者的治疗及预后评估提供了可靠的依据，文献中较少报道，具有一定的创新性。同时，本研究受病例选择、人力资源及技术水平等方面限制，尚需要进一步的完善和加深研究深度。

综上所述，血清25-(OH)D3含量是STEMI患者PCI术后STR不良的独立危险因素，对STR不良具有较高的敏感性和特异性，可以作为STEMI患者STR不良的一个评估指标。