微切口无黏弹剂有晶状体眼后房型人工晶状体植入术治疗高度近视△

李海燕 郭琳 杨文 王从毅 马波

高度近视是有别于单纯性近视的一类以眼轴异常延长、近视持续加深且可伴多种并发症为特征的致盲性眼病。在我国，高度近视的患病率达到1%，占近视人群的27%～33%[1]。随着医疗技术的发展以及患者对视觉生活质量追求的提高，屈光手术也愈加受到关注。对于高度近视的治疗而言，角膜屈光手术由于对角膜厚度的高度依赖而使其临床应用受到很大限制[2]。近年发展起来的眼内屈光手术在矫正高度近视、散光和远视方面的优势逐渐凸显。有晶状体眼人工晶状体(implantable collamer lens，ICL)植入术作为一种眼内晶状体屈光矫治方法，其不仅能矫正患者的裸眼视力，而且在不改变角膜厚度及形状的前提下保留了患者眼部自身调节能力，因此是治疗高度近视中效果稳定、预测性好的手术方法之一[3]。在ICL植入手术过程中注入黏弹剂被认为可起到填充、保护和润滑的作用，但术后黏弹剂的残留会影响术后眼压及视力恢复。本研究对2.2 mm微切口无黏弹剂ICL植入术和3.2 mm有黏弹剂ICL植入术进行比较，探讨二者对患者术后视力、眼压和角膜内皮细胞的影响，以期为无黏弹剂ICL植入术的临床应用和推广提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年5月在本院眼科接受ICL植入术治疗的高度近视患者40例80眼，其中男15例30眼、女25例50眼；屈光度-8.00～-13.00 D。入选标准：(1)年龄18～40岁，角膜基质过薄无法行LASIK或患者自愿选择ICL植入术的近视患者；(2)球镜屈光度为-6.00～-22.00 D，散光度为-1.5～-6.0 D，屈光状态稳定，近2 a屈光度数未增加；(3)前房深度≥2.8 mm；(4)暗视野瞳孔直径<6.0 mm；(5)角膜内皮细胞密度≥2000个·mm-2；(6)眼压正常；(7)患者能耐受手术并签订知情同意书。排除标准：(1)既往有眼底激光光凝治疗或其他眼部屈光手术史；(2)周边视网膜有裂孔或变性灶；(3)合并白内障、青光眼、葡萄膜炎、视网膜病变、视网膜脱离、视神经炎、眼外伤等眼部疾病；(4)患有高血压、糖尿病等系统性疾病。所有符合纳入标准的患者根据随机数字表法分为3.2 mm有黏弹剂ICL植入组(有黏弹剂组)和2.2 mm微切口无黏弹剂ICL植入组(无黏弹剂组)。本研究经西安市第四医院医学伦理学委员会批准并获得所有患者的知情同意。

1.2 手术方法 有黏弹剂组患者术前3 d开始给予抗生素眼液滴眼，术前1 h给予复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。爱尔卡因表面麻醉，每次1滴，共3次。常规消毒后手术铺巾、开睑器开睑。10:00钟位行3.2 mm透明角膜隧道切口，2:00 钟位辅助切口，前房内注入少许17 g·L-1透明质酸钠黏弹剂(博士伦公司)，用助推器将ICL缓慢推入前房展开(ICL前方两角可直接进入睫状沟内)，然后用调位钩将ICL四个角轻轻滑入虹膜后并调整其位置使光学部居中。吸除眼内黏弹剂，平衡盐溶液(BSS)冲洗前房。水密切口，形成前房。术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液每天4次滴术眼至术后 2周。无黏弹剂组术前同有黏弹剂组处理，充分散瞳麻醉后于10:00钟位行2.2 mm透明角膜隧道切口，4:00钟位及2:00钟位分别行辅助切口，于 4:00 钟位辅助切口处置入连接BSS的23G灌注头维持持续灌注，流速为25 mL·min-1，灌注压力相当于29.4 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，用助推器将ICL缓慢推入前房展开(ICL前方两角可直接进入睫状沟内)，然后用调位钩经10:00钟位透明角膜切口及2:00钟位辅助切口将ICL四个角轻轻滑入虹膜后并调整其位置使光学部居中。水密切口，以BSS加深前房，最后将23G灌注头移去。术后处理同有黏弹剂组。所有手术均由两位ICL植入术经验丰富的医师操作。ICL采用瑞士STAAR公司生产的第四代V4c(STAAR Surgical AG CH-2560 Nidau)，其大小根据术前测得的角膜水平直径(白到白距离;white to white,WTW)、前房深度选择。

1.3 检测指标 利用标准对数视力表测量患者裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)；利用自动验光仪测量手术前后散光度数和等效球镜度数(spherical equivalent，SE)；非接触眼压计(CT-80A，TOPCON)进行眼压测量；角膜内皮细胞计数仪(SP-3000P，TOPCON)计数角膜内皮细胞。分别于术后1 d、1周和1个月检查上述指标。

2 结果

2.1 两组患者一般结果 两组患者年龄、性别组成、术前BCVA、屈光度、眼压和角膜内皮细胞计数比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者术前及术后视力比较 术前两组患者左右眼的BCVA均为1.0，术后1 d降低，术后1周逐渐改善。两组患者左右眼视力随时间变化的差异均有统计学意义(均为P=0.000)。左右眼UCVA变化在两组间的差异均有统计学意义(均为P=0.000)。两种治疗方法对UCVA的影响与观察时间存在交互效应。无黏弹剂组患者术后1 d，左右眼UCVA为>1.0～1.2的患者分别为13例和11例，约占半数以上，而术后1周UCVA大部分恢复至>1.0～1.2；而有黏弹剂组患者术后1 d UCVA均≤1.0，术后1周不足半数患者UCVA达到>1.0～1.2，表明有黏弹剂组患者UCVA恢复过程较无黏弹剂组缓慢。见表2和表3。

2.3 两组患者术前及术后眼压比较 术前两组患者左右眼眼压均在正常范围内，无黏弹剂组患者术后 1 d 眼压升高，其中6例眼压正常，术后1周大部分患者眼压恢复正常；而有黏弹剂组患者术后1 d所有患者眼压异常，术后1个月逐渐恢复正常。两组患者左右眼眼压随时间变化的差异具有统计学意义(均为P=0.000)；左右眼眼压变化在两组间的差异均有统计学意义(P=0.000、0.003)。两种治疗方法对眼压的影响与时间存在交互效应。见表4。

2.4 两组患者术后角膜内皮细胞计数比较 两组患者左右眼角膜内皮细胞数目术后1 d降低，术后1周～1个月逐渐升高，不同时间点角膜内皮细胞数目相比，差异均有统计学意义(均为P=0.000)。左右眼角膜内皮细胞数两组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组间不同治疗方法与观察时间的交互作用无明显差异(均为P>0.05)。见表5。

2.5 两组患者手术时间和手术相关并发症发生的比较 有黏弹剂组手术时间为(3.94±0.49)min，无黏弹剂组手术时间为 (2.08±0.34)min，两组相比差异有统计学意义(t=14.066，P=0.000)。术后除部分患者眼压较高外，均无手术相关色素播散、青光眼或白内障等并发症发生。眼压高于25 mmHg的患者，给予局部、全身降眼压药物或前房穿刺放房水等对症治疗后均得到有效缓解。

表1 两组患者一般临床资料对比

组别年龄/岁性别(男/女)BCVA屈光度/D眼压/mmHg角膜内皮细胞数/个·mm-2有黏弹剂组26.83±5.336/121.0-10.71±4.0314.59±2.352614±212无黏弹剂组25.36±4.829/131.0-11.01±4.6514.34±2.712699±210t/χ2值0.9150.242-0.7210.4411.802P值0.3660.622-0.2160.6600.075

表2 两组患者ICL植入术前和术后视力比较

组别右眼视力术前术后1 d术后1周术后1个月左眼视力术前术后1 d术后1周术后1个月有黏弹剂组1.00.72±0.100.89±0.101.11±0.101.00.69±0.100.84±0.091.08±0.10无黏弹剂组1.00.88±0.131.01±0.081.10±0.101.00.92±0.101.00±0.091.09±0.10

注：右眼：F组间=30.790，P=0.000；F时间=172.154，P=0.000；F交互=24.879，P=0.000；左眼：F组间=60.943，P=0.000；F时间=232.677，P=0.000；F交互=50.810，P=0.000

表3 两组患者不同时间点视力恢复情况比较

组别右眼视力/例术前术后1 d术后1周术后1个月左眼视力/例术前术后1 d术后1周术后1个月有黏弹剂组 0.6～0.8070001000 >0.8～1.001110008140 >1.0～1.2180818180418无黏弹剂组 0.6～0.802000000 >0.8～1.009100820 >1.0～1.22211212222132022

表4 两组患者ICL植入术前和术后眼压比较

组别右眼眼压/mmHg术前术后1 d术后1周术后1个月左眼眼压/mmHg术前术后1 d术后1周术后1个月有黏弹剂组14.64±2.5426.93±3.2921.78±1.9615.87±1.8014.53±2.2127.05±3.5422.11±1.6815.55±2.53无黏弹剂组14.01±2.8223.21±4.5217.64±3.3515.02±2.7014.65±2.6021.52±2.9117.85±3.0514.99±2.29

注：右眼：F组间=9.968，P=0.003；F时间=186.433，P=0.000；F交互=6.735，P=0.000；左眼：F组间=15.420，P=0.000；F时间=208.602，P=0.000；F交互=19.423，P=0.000

表5 两组患者术前和术后角膜内皮细胞计数比较

组别右眼角膜内皮细胞计数/个·mm-2术前术后1 d术后1周术后1个月左眼角膜内皮细胞计数/个·mm-2术前术后1 d术后1周术后1个月有黏弹剂组2644.56±235.152552.78±241.622570.39±218.672641.33±248.842582.56±186.482474.28±186.342524.22±183.832568.39±199.38无黏弹剂组2690.14±185.762592.91±167.312624.41±161.822663.64±175.822707.68±236.032609.09±216.102650.91±227.982715.23±240.73

注：右眼：F组间=0.398，P=0.532；F时间=84.457，P=0.000；F交互=1.898，P=0.134；左眼：F组间=4.015，P=0.052；F时间=48.756，P=0.000；F交互=0.496，P=0.686

3 讨论

近年来，有晶状体眼ICL植入术因其微创、可逆、便捷以及保留晶状体调节能力等优点而发展成为临床中主流眼内屈光手术的一种，并受到不满足或不接受角膜屈光手术的高度近视、远视以及散光患者的青睐[4-5]。ICL植入术在治疗高度近视方面的临床有效性和安全性已经得到了广泛的认可。Gomez-Bastar等[6]回顾了216例(349眼)屈光不正并接受ICL植入术患者的长达4 a随访临床疗效，证实了 ICL植入可以明显改善患者的裸眼远视力、矫正远视力、等效球镜度数、球面像差以及降低手术并发症，是一种安全、有效、可预见性高的屈光不正矫治方法。目前，常规ICL植入术中黏弹剂的使用被认为与减少术中对角膜的机械冲击以及与冲洗液的直接接触，从而减少角膜内皮细胞的损伤有关，但术后黏弹剂的残留则与患者术后眼压升高或异常、晶状体混浊、视力恢复进程缓慢有关[7]。本研究中术者应用BSS持续冲洗替代黏弹剂的应用，减少了手术操作时间，促进了视力的早期恢复，并有利于控制眼压升高和减少黏弹剂应用诱发的并发症，效果良好，值得在临床应用和推广。

ICL植入术治疗白内障或高度近视的传统常规手术过程中，黏弹剂的使用被认为是必不可少的步骤，通过腔隙注入黏弹剂可起到填充、保护和润滑的作用[8-9]。本研究中无黏弹剂组利用BSS持续灌注而避免了黏弹剂的应用，ICL展开更快，不接触晶状体和角膜内皮，避免了冲洗黏弹剂过程，将手术时间缩短至2 min左右，从而大大减少了手术时间延长对角膜造成的机械损伤风险。同时，无黏弹剂使用的ICL植入过程降低了耗材成本，使患者和术者的手术体验更好。

此外，无黏弹剂ICL植入过程在患者术后早期恢复中也显现出诸多优势。众多研究也证实，黏弹剂在保护角膜内皮细胞免受手术操作过度机械损伤中的作用，但术中黏弹剂往往难以彻底清除，从而影响患者术后眼压及视力的恢复[7，10]。因此，目前相关研究开始关注黏弹剂的潜在影响并探索避免或减少黏弹剂使用的策略。有研究对比了白内障超声乳化吸出手术中使用前房维持器或黏弹剂对术后疗效和并发症的比较，结果显示，前房维持器持续维持前房并未加重角膜内皮细胞损伤以及增加术源性散光，同时可大大缩短手术时间和降低手术角膜水肿发生率[11-12]。术中不同种类黏弹剂的使用也可能会影响患者恢复过程，王科华等[13]和Kim等[14]探讨了超声乳化白内障摘出术中DisCoVisc和透明质酸钠两种黏弹剂应用的安全性，结果发现，对于晶状体核硬度较大的患者，DisCoVisc较单纯透明质酸钠具有更好的效果且术后早期并发症更少，而对其余患者，两种黏弹剂效果相当。张晶等[15]探讨了常用分散性黏弹剂羟丙甲基纤维素和硫酸软骨素-透明质酸钠对白内障术后眼压的影响，结果发现，两种黏弹剂的应用均导致术后眼压明显升高，同时术后眼压高于30 mmHg的比例分别为5%和25%，而早期眼压升至30 mmHg以上可引起眼痛、眼胀、角膜水肿及视盘损害等并发症。ICL植入术后眼压升高是常见的并发症，据统计发生率达1.2%～26.2%，黏弹剂清除不完全、类固醇滴眼液的使用、房角开放距离缩小、虹膜夹角降低与术后眼压升高有关[16-17]。本研究中两组患者术后1 d平均眼压升高，而有黏弹剂组患者眼压升高幅度更大，大部分患者眼压超出正常范围。术后1周有黏弹剂组患者眼压恢复正常的比例明显低于无黏弹剂组，从而表明了减少黏弹剂的应用对控制术后眼压升高、促进眼压早期恢复有益。另外，我们也发现术后1周无黏弹剂组患者视力已趋于正常，而有黏弹剂组患者术后1个月视力才得以恢复，表明了减少黏弹剂使用有助于术后早期视力的恢复。

角膜是眼部整个屈光系统的重要组成结构之一，角膜厚度和透明度的维持依赖于角膜内皮细胞结构和功能的完整性[18]。角膜内皮细胞水肿和丢失是内眼手术常见并发症，当角膜内皮细胞数目损失过量时则可引起角膜不可逆水肿，角膜内皮细胞功能失代偿，视功能严重受损[19]。在ICL植入的整个过程中，对维持角膜组织的正常生理功能起着决定性作用的角膜内皮细胞却完全暴露在与灌注液或黏弹剂直接接触的非生理环境下，并且随时有可能接触到手术器械和ICL，因而容易受到各种因素的损伤。本研究中，无论是否使用黏弹剂，ICL植入后角膜内皮细胞数在术后1 d均有所降低，之后逐渐增加接近术前水平，各时间点均维持在2000个·mm-2以上。与有黏弹剂组相比，术后不同时间点无黏弹剂组的角膜内皮细胞数目略多，但差异无统计学意义，表明本研究中无黏弹剂ICL植入过程中的操作没有引起角膜内皮细胞的额外损伤，且其作用与应用黏弹剂相当。我们考虑无黏弹剂组BSS持续灌注对角膜没有造成额外损伤可能与以下原因有关：无黏弹剂组手术时间仅为(2.08±0.34)min，比有黏弹剂组手术时间缩减了近一半，且术中前房维持稳定，因此大大降低了手术操作可能带来的机械损伤。同时BSS平衡液化学成分与房水接近，无细胞毒性且性能温和，可以很好地维持前房酸碱度和渗透压。此外，本研究中BSS灌注时间短且流度缓慢，同时源源不断的灌注液可以随时将术中的渗出物、组织碎片、血块等清除出去，从而有效地降低角膜内皮细胞的损伤风险。

综上所述，本研究比较了无黏弹剂和有黏弹剂ICL植入对术后高度近视患者视力、眼压和角膜内皮细胞数的影响，结果显示无黏弹剂ICL植入术能够早期降低患者眼压，促进视力恢复，对角膜内皮细胞损伤较小，同时，该手术也缩短了手术时间，节约了手术成本，安全可靠，具有临床应用推广价值。