标准方位眼底摄像技术在早产儿视网膜病变远程筛查中的应用△

田汝银 张国明 谢昊 何红辉 吴桢泉 赵金凤 程璐璐

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是发生在早产、低出生体质量儿的视网膜血管增生性疾病，是儿童致盲的主要原因之一[1]。随着我国计划生育二胎政策的放开，早产儿出生基数巨大且呈上升趋势。传统的ROP筛查模式是在NICU床旁使用双目间接检眼镜检查或在眼科专科门诊使用广角数码视网膜成像系统完成[2]。我国医疗资源分布不均，从事ROP筛查、治疗的专业人员相对缺乏，并且技术水平参差不齐，即使已开展广角数码视网膜成像系统筛查ROP工作的部分单位，其眼底摄像方位缺乏规范及统一，为ROP的发现、诊断、治疗以及术后的对比观察带来困难。因此，广角数码视网膜成像系统标准方位眼底摄像技术结合远程筛查阅片系统可作为经济、高效的防治策略方向。目前国内此项工作开展尚少，现将我们的工作总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年11月至2018年2月通过我院ROP远程筛查阅片系统筛查的早产儿1402例2804眼纳入研究，其中，男711例1422眼，女691例1382眼。筛查标准按照《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年)》标准[3]。所有早产儿均由合作单位培训合格的医师在表面麻醉下使用双目间接眼底镜和广角数码视网膜成像系统完成眼底标准方位摄像，并将眼底图像上传至远程阅片系统，进行阅片、诊断并书写报告。

纳入标准：(1)出生体质量≤2000 g的早产儿或高危新生儿；(2)屈光间质透明，可顺利完成广角数码视网膜成像系统摄像；(3)患儿家属同意并签署筛查同意书。排除先天性发育异常或患有遗传性疾病的患儿。

1.2 检查方法 接受筛查的早产儿检查前禁食1餐，以防检查时哭闹呛奶引发意外。双眼散瞳：检查前 1 h 美多丽滴眼液散瞳，每15 min一次，共4次，以瞳孔直径散大至8 mm为宜。散大瞳孔后，用4 g·L-1盐酸奥布卡因眼液滴眼行表面麻醉，小儿开睑器开睑，涂卡波姆后采用美国Clarity公司生产的RetCamⅢ或“鹦鹉螺”进行眼底拍照。眼底拍照由经过1～3个月专业培训且具有执业医师资格证书的医师完成。

图像采集标准：每眼眼底摄像以视盘和黄斑为参照，分别采集以下方位共6张图像：后极部以视盘为中心采集一张(图1A)；颞侧图像以视盘与黄斑连线为水平标准，分别以视盘鼻侧缘为界采集一张(图1B)和以黄斑鼻侧缘为界采集一张(图1C)；鼻侧图像以黄斑与视盘连线为水平线，以近视盘鼻侧边缘为界采集一张(图1D)；上方图像以视盘下方边缘为界采集一张(图1E)；下方图像以视盘上方边缘为界采集一张(图1F)。

图1 眼底标准方位拍摄图。A：以视盘为中心采集图像，充分显示 Ⅰ 区病变及Plus病变；B：以视盘鼻侧缘为界采集颞侧图像，显示 Ⅱ 区范围，未见病变存在；C：与图B为同一眼眼底，以黄斑鼻侧缘为界采集图像，显示Ⅲ区范围及病变(箭头)；D：以近视盘鼻侧边缘为界采集图像，显示鼻侧 Ⅰ、Ⅱ 区范围；E：以视盘下方边缘为界，显示上方 Ⅰ、Ⅱ 区范围并可见锯齿缘(箭头)；F：以视盘上方边缘为界采集图像，显示下方 Ⅰ、Ⅱ 区范围

1.3 统计学方法 图片上传远程筛查阅片系统后统计检出ROP发病的阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度以及ROP总发病率，评价ROP标准方位摄像技术在远程筛查中的应用价值。计量资料采用SPSS 17.0统计学软件分析，结果以均数±标准差表示。

2 结果

1402例2804眼经远程筛查系统阅片发现，84例168眼发病，阳性率为6.0%；因图像模糊或方位不佳导致阅片困难，可疑病变，不能明确诊断，而双目间接眼底镜检查确诊的ROP患者5例10眼，假阴性率为0.3%，灵敏度为94.4%，特异度为100.0%；所有患儿总发病率为6.3%，需要激光或抗VEGF治疗的重症ROP患儿28例56眼，占总筛查例数的2.0%，其中，男11例22眼、女17例34眼，出生胎龄24～36(27.93±2.65)周，出生体质量590～1550(1014±262)g，急进型后极部ROP患儿5例10眼、阈值期患儿14例28眼、阈值前1型患儿9例18眼。28例56眼重症ROP患儿中，26例52眼经一次激光或抗VEGF治疗后病情得到控制，2例4眼急进型后极部ROP患儿经抗VEGF治疗后4周病情复发，再次给予激光光凝治疗后病情稳定。所有患儿无一例漏诊、误诊、贻误最佳治疗时机者。

3 讨论

ROP是发生在早产、低出生体质量儿的视网膜血管增殖性疾病，是儿童致盲的主要原因之一。随着我国计划生育二胎政策的放开、试管婴儿技术的快速发展、城市化进程的加快以及高龄产妇基数的增加，早产儿出生基数巨大且呈上升趋势。

传统在NICU病床旁使用双目间接检眼镜进行ROP筛查或在眼科专科门诊使用广角数码视网膜成像系统完成筛查的模式已远远不能满足目前巨大数量的ROP筛查需求。此外，我国医疗资源分布严重不均衡，从事ROP筛查、治疗的专业人员相对集中在大中城市，基层或偏远地区ROP筛查、治疗的专业人员相对缺乏，并且技术水平参差不齐，即使在已开展广角数码视网膜成像系统筛查ROP工作的部分地区，其眼底摄像技术缺乏标准及规范，为ROP的发现、诊断、治疗以及随访观察病变进展情况带来困难。本研究通过1402例2804眼标准方位摄像技术联合远程阅片系统阅片，84例168眼发病，阳性率为6.0%；因图像模糊或方位不佳导致阅片困难，可疑病变，不能明确诊断，经双目间接眼底镜检查确诊的ROP患者5例10眼，假阴性率为0.3%，灵敏度为94.4%；所有患儿ROP总检出率为6.3%。国内外研究报道，ROP发病率为5.5%～48.7%[4-6]，本研究结果与其一致。国外研究同样证实，在ROP筛查中广角视网膜成像系统的远程医疗技术准确性较高[7-8]。陈亦棋等[9]研究显示，有临床意义的ROP远程筛查的灵敏性和特异性均较高，治疗性ROP的灵敏性为100.00%，特异性为98.59%。因此，研究远程阅片系统在ROP筛查工作中的有效性具有重要的临床意义和社会价值[10]。

随着形形色色ROP远程筛查系统的快速发展与使用，眼底标准方位摄像技术的重要性逐渐突出。ROP国际分类标准(ICROP)将眼底划分为三个区域[11]，即：Ⅰ 区：以视盘中心为中心，以视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆所包括的区域范围；Ⅱ 区：以视盘中心为中心，以视盘到鼻侧锯齿缘为半径画圆的 Ⅰ 区以外的环形区域，鼻侧到锯齿缘，颞侧大约在赤道部；Ⅲ 区：Ⅰ 区、Ⅱ 区以外剩余的部分。黄斑为眼球的正后极，视盘中心至颞侧锯齿缘较鼻侧锯齿缘距离多出视盘中心至黄斑中心凹2倍距离，即4 PD，在视盘至黄斑连线水平位上 Ⅲ 区范围即为该距离所覆盖的范围(颞侧锯齿缘后4 PD的范围)。在眼底标准方位摄像时，只有以黄斑鼻侧缘为边界采集颞侧图像方可显示出 Ⅲ 区范围，否则 Ⅲ 区病变容易漏诊。

每眼眼底摄像以视盘和黄斑为参照，共采集6张图像。后极部以视盘为中心采集一张，方便观察Ⅰ区病变及Plus病变程度，观察视盘和黄斑结构是否正常。颞侧图像以视盘与黄斑连线为水平标准，分别以视盘鼻侧缘为界采集一张，可观察Ⅱ区病变情况；以黄斑鼻侧缘为界采集一张，可充分观察Ⅲ区病变情况。鼻侧图像以黄斑与视盘连线为水平线，以近视盘鼻侧边缘为界采集一张，可观察鼻侧Ⅰ、Ⅱ区病变情况。上方图像以视盘下方边缘为界采集一张，观察眼底上方病变情况。下方图像以视盘上方边缘为界采集一张，观察眼底下方病变情况。眼底标准方位摄像技术是ROP远程筛查病变确保检出率、灵敏度的基础，在远程筛查系统使用中的作用不容忽视。本研究中，5例10眼因图像不清或方位不准确引起阅片困难，可疑病变，不能诊断，后经双目间接眼底镜检查明确诊断为ROP患者，导致假阴性率为0.3%，灵敏度为94.4%。由此可见，眼底摄像方位不标准或图像不清晰是影响远程阅片灵敏度的主要原因。

综上所述，随着ROP远程筛查阅片系统的快速发展，ROP筛查过程中凸显的医疗资源分布不均现象将大大改善，同时眼底标准方位摄像技术尤显重要。当前ROP远程筛查系统仍以小组织、小范围开发使用为主，功能不够强大、完善，并且以人工阅片、诊断为主，工作繁琐、效率不高，期待多中心、大数据共享，以早日开发出计算机自助阅片系统。