COOK宫颈扩张双球囊在瘢痕子宫再次足月妊娠促宫颈成熟和引产中的效果分析

王贺红

(北京市大兴区人民医院妇产科，北京 102600)

近年来，随着人们医疗观念的改变，剖宫产率逐渐增加，而瘢痕子宫再次妊娠也越来越多，研究显示，瘢痕子宫再次妊娠容易发生产后大出血、子宫破裂，甚至危及产妇生命等严重不良事件，给产科医疗人员带来了极大的挑战。有报道称瘢痕子宫再次妊娠后分娩出血量显著高于初次分娩孕产妇，产后出血危险系数增加2.54[1]，目前关于如何降低瘢痕子宫孕产妇分娩出血已成为产科领域的重点。在正确评估和严密监测下，瘢痕子宫妊娠能够成功经阴道分娩，成功率达80%以上，且再次剖宫产并不影响母婴围生期结局，其中球囊引产的成功率达54%～69%，而阴道分娩成功主要因素是能保证宫颈成熟[2]。球囊用于足月妊娠引产的研究在国内较多，而应用到瘢痕子宫再次足月妊娠引产的报道有所欠缺[3]，对此，本研究应用双球囊对瘢痕子宫再次足月妊娠产妇，观察其子宫颈成熟和引产的疗效，希望能为临床提供有利的理论证据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年4月至2016年5月北京市大兴区人民医院产科拟阴道分娩的瘢痕子宫再次足月妊娠产妇50例为双球囊组，使用COOK宫颈扩张双球囊，另选取同时期使用缩宫素的瘢痕子宫足月妊娠产妇50例，设为缩宫素组。纳入标准：①瘢痕组产妇检查结果均显示无子宫瘢痕妊娠，且厚度3 mm以上；②非瘢痕组产妇均因延迟妊娠(>41周而引产)，且无剖宫产史；③所有产妇均是单胎、胎膜完整、头位，且胎儿体重正常；④所有产妇均无妊娠合并症或其他基础病，且相关检查结果均无异常。排除标准：有引产禁忌证者，或宫颈评分Bishop>4分者。双球囊组：年龄26～32岁，平均(29±4)岁，孕周39～42周，平均(40.8±1.3)周，体质指数20～25 kg/m2，平均(22.6±2.6) kg/m2，缩宫素组：年龄27～33岁，平均(30±4)岁，孕周41～42周，平均(41.2±0.8)周，体质指数20.3～25.7 kg/m2，平均(23.9±1.8) kg/m2，两组产妇孕周、健康程度等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经北京市大兴区人民医院伦理委员会批准。

1.2引产方法 双球囊组：胎心监测后，通过阴道检查进行宫颈Bishop评分并评估试产的可能性后再次确认入选的研究者，完善各项检查，确保每个产妇无引产禁忌证且Bishop评分<4分后第1天晚上8点对所有入选的产妇放置(J-CRB-184000)COOK宫颈促成熟球囊，具体如下：①所有产妇均躺于监察室病床，协助其取膀胱截石位，严格消毒后采用窥器进行扩张阴道，顺着窥阴器轻柔放入双球囊导管至宫颈管内口；②注射器抽取40 mL 0.9%NaCl注射液从标有U的红色阀中注入球囊，使其逐渐变大，向外牵拉球囊导管使子宫球囊顶住宫颈管内口；③注射器抽取20 mL 0.9%NaCl注射液从标有V的绿色阀中注入阴道球囊，使其逐渐变大，且确保其在子宫颈管外口处；④确保双球囊分别在宫颈内外两侧后，取出窥阴器，向双球囊注入0.9%NaCl注射液，每次20 mL，直至双球囊总容积分别达80 mL为止；⑤导管末端固定于大腿内侧而不限制孕产妇活动。放置期间适当使用广谱抗生素治疗，预防感染，同时观察其腹痛和阴道流血等情况，对不能耐受者或胎膜自然破裂者立即取出球囊，对出现临产的产妇立即取出双球囊、进行宫颈Bishop评分并送入产房进行分娩，对未出现胎膜自然破裂、未出现临产的产妇，于第2天早晨8时取出双球囊，进行宫颈Bishop评分并记录，对无、未临产者立即给予小剂量缩宫素静脉滴注进行引产，对非计划性球囊脱出或自然胎膜破裂而第2天早晨8时未临产产妇也给予小剂量缩宫素静脉滴注引产，并严密观察产妇产程，所有产妇进入产房后做好术前准备，以防出现子宫破裂需要急诊剖宫产。缩宫素组：缩宫素2.5 U溶于500 mL 0.9%NaCl注射液溶液中，采用静脉泵入的方式给药，初始滴定速度为8滴/分，若在15 min内不能引起宫缩，则可调整滴定速度。

1.3疗效判断及观察指标 参考促宫颈成熟疗效评价标准进行评分[4]，有效为评分增加≥2分，无效为增加<2分，有效率=有效例数/总例数×100%,记录产程及分娩结局。

2 结 果

2.1两组产妇促宫颈成熟情况比较 双球囊组的促产妇宫颈成熟有效46例、无效4例，有效率92.0%；缩宫素组促宫颈成熟有效37例、无效13例，有效率74.0%，双球囊组有效率显著高于缩宫素组(χ2=4.536，P=0.031)。

2.2两组产程及剖宫产率比较 两组的第一产程、第二产程、总产程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，双球囊组的使用至临产时间和剖宫产率明显低于缩宫素组(P<0.01)，见表1。

表1 两组产妇分娩过程情况比较

a为χ2值，余为t值

2.3两组产后出血、1 min新生儿Apgar评分、住院时间比较 双球囊组产妇产后24 h出血量少于缩宫素组，1 min新生儿Apgar评分高于缩宫素组，住院时间明显短于缩宫素组(P<0.01)，见表2。

表2 两组产妇分娩结局

3 讨 论

剖宫产后形成瘢痕而导致子宫肌壁变薄且纤维组织增多，而再次妊娠后容易导致产妇发生大出血和子宫破裂等严重并发症，因此瘢痕子宫再次分娩时一般选择再次进行剖宫产[5-6]，而有研究显示，瘢痕子宫再次妊娠后经阴道分娩多数情况是安全的[7]。近年来，随着医疗水平的发展，瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩成功率不断提升，因此经阴道试产重视程度也越来越高[8]，引产是否成功取决于宫颈是否成熟，因此对该类产妇给予科学、合理促宫颈成熟显得尤为重要，目前主要措施为机械性扩张(宫颈球囊扩张)和药物(缩宫素、前列腺素制剂)[9-10]。有研究证明，瘢痕子宫妊娠经阴道分娩时并非禁忌采用缩宫素，但需要谨慎使用，有报道称缩宫素、前列腺素制剂使用过量可能增加子宫破裂风险[1]。机械性扩张引产不仅不会增加子宫破裂的危险性，反而还具有显著的促宫颈成熟作用[11-12]。机械性扩张引产主要包括单球囊导管和双球囊导管两种，双球囊导管较为常用，其能有效减少对子宫下段的牵拉，使瘢痕处张力下降，而降低子宫破裂的危险，且Bishop评分增加更多，引产成功率更高[13-14]，因此有研究者认为双球囊导管进行引产优势更高，且安全性更高。

本研究显示，双球囊组的产妇宫颈成熟有效率明显高于缩宫素组，表明双球囊对瘢痕子宫再次妊娠促子宫成熟效果好于缩宫素，经阴道分娩成功率高，同时临床运用安全。有研究显示，瘢痕子宫的子宫前壁下段厚度<3 mm时，子宫破裂危险增加[15-16]，因此本研究入选者均通过彩色多普勒超声检查，确定子宫前壁下段厚度>3 mm。双球囊主要通过水囊对宫颈产生温和的机械性扩张力而促进宫颈扩张，同时使内源性前列腺素分泌增加来促进宫颈成熟、缩短产程、提高经阴道分娩成功率。同时其放置简便，不影响活动，安全性高。但应注意的是，需要严密观察产妇产程、阴道流血情况，预防性使用抗生素，控制感染或其他严重并发症，而一旦出现感染、宫颈裂伤等征兆需立即取出球囊[17-20]。本研究中有少部分产妇球囊拔出后2 h仍未临产，需给予缩宫素静脉滴注引产，此过程需严密监测胎儿、孕妇生命体征。本研究中双球囊组的使用至临产时间和剖宫产率明显低于缩宫素组，双球囊组产妇产后24 h出血量少于缩宫素组,1 min新生儿Apgar评分高于缩宫素组，住院时间明显短于缩宫素组，表明阴道分娩在瘢痕子宫再次足月妊娠的安全性与可行性，也表明双球囊对瘢痕子宫再次妊娠促宫颈成熟的确切效果。但也存在一定局限性，孕妇的产次、孕次不同或瘢痕子宫的子宫前壁下段厚度不同等对观察结果造成一定影响，因此需要临床进一步研究。

综上所述，双球囊用于瘢痕子宫再次妊娠产妇促宫颈成熟时安全可靠，且疗效显著，但应注意把握引产指征。