大腔导管抽吸联合导管溶栓与单纯导管溶栓在急性下肢深静脉血栓形成治疗中的疗效比较

李荣宾，陈卢锋，蔡旭东

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血管外科的常见疾病，急性期积极有效的干预是治疗的关键，尽早清除血栓、恢复血管通畅，能保护深静脉瓣膜功能，从而改善患者的预后情况。随着腔内介入器材和技术的发展以及循证医学的积累，导管接触性溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)现已成为治疗急性下肢DVT的主要方法[1]。本研究回顾性分析2014年5月-2015年12月收治的62例急性下肢DVT患者的临床资料，探讨大腔导管吸栓联合CDT对急性下肢DVT的治疗效果。

1 对象与方法

1.1对象 62例中，男性22例，女性40例，年龄(53.89±11.56)岁(39～73岁)，发病时间为(4.37±2.23)d(1～14 d)。62例均为混合型，术前均经彩色多普勒超声(彩超)等相关检查确诊。根据患者的意愿分为2组，采用大腔导管抽吸血栓联合CDT 29例(A组)，男性10例，女性19例，年龄(55.67±9.45)岁(40～73岁)，右下肢2例，左下肢27例，平均病程为(4.11±1.76)d；采用单纯CDT 33例(B组)，男性12例，女性21例，年龄(52.36±12.56)岁(39～76岁)，右下肢3例，左下肢30例，平均病程(4.55±2.66)d。2组患者的年龄和发病时间比较差别无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者均给予低分子肝素抗凝治疗，并完善相关术前检查。术中先行下腔静脉滤器植入，在彩超引导下穿刺患侧腘静脉留置导管鞘。B组直接置入溶栓导管行CDT。A组先在导丝引导下使用8F Guilding导管(美国Cordis公司)，通过调整导管的头端方向对DVT进行反复抽吸，尽可能清除血栓，后留置溶栓导管行CDT。术后2组病例均给予尿激酶，每天50万U，每日监测凝血功能，纤维蛋白原<2.0 g/L时尿激酶减量，<1.0 g/L 时停药。根据下肢肿胀症状的缓解情况行二次静脉造影，当血栓完全或大部分溶解，或二次造影无明显变化，则停止溶栓治疗。存在髂静脉闭塞或狭窄>50%者给予球囊扩张和支架植入术，A组和B组分别有24，20例行植入支架，下腔静脉滤器根据时限及造影情况分期或同期取出。2组患者均过渡为口服华法林抗凝，持续6月以上，定期复查凝血指标，维持国际标准化比值(international normalized ratio，INR)为2.0～3.0，患肢穿医用弹力袜半年以上。

1.2.2观察指标 (1)患者消肿率：分别测量2组患者溶栓前后膝上及膝下15 cm处患、健肢的周径差，计算2组大腿和小腿的消肿率。(2)溶栓率：所有患者拔除溶栓导管前造影以评价溶栓效果，参照Porter和Moneta的方法[2]，将患肢深静脉分为5段分别评分：髂外静脉、股总静脉、近侧股浅静脉、远侧股浅静脉和腘静脉。静脉完全通畅为0分、部分通畅为1分、完全阻塞为2分，5段血管评分相加为总的溶栓评分。Ⅰ级溶解<50%，Ⅱ级溶解50%～99%，Ⅲ级溶解100%，其中Ⅱ～Ⅲ级溶解为溶栓有效。(3)溶栓时间；(4)尿激酶用量；(5)出血并发症。

消肿率=(溶栓前患肢、健肢周径差-溶栓后患肢、健肢周径差)/溶栓前患肢、健肢周径差×100%

溶栓率=(溶栓前总评分-溶栓后总评分)/溶栓前总评分×100%

1.2.3随访 门诊随访2年，复查彩超或血管造影了解深静脉情况。彩超检查髂股静脉可见血流通过，无任何平面的功能性阻塞即认为通畅[3]，必要时行下肢静脉造影以明确，采用Villalta评分对患者血栓形成后综合征(post thrombotic syndrome，PTS)的发生作出诊断。

2 结 果

2.1近期疗效比较 A组和B组在溶栓前大腿、小腿的周径差与溶栓后比较，差别均无统计学意义(P>0.05)，而溶栓后的大腿消肿率、小腿消肿率和溶栓有效率比较，差别均有统计学意义(P<0.05)。2组的尿激酶用量比较差别有统计学意义(P<0.05)。出血并发症方面，A组血尿1例，B组牙龈出血2例、血尿2例、穿刺部位瘀斑3例，2组比较差别有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1导管抽吸联合CDT与单纯CDT治疗DVT的近期疗效比较
Tab 1The short efficacies of large cavity catheter aspiration combined with catheter directed thrombolysis(CDT)and pure CDT for acute lower extremity deep venous thrombosis

指 标A组(n=29)B组(n=33)C溶栓前周径差/cm 大腿5.22±1.486.27±2.33 小腿5.33±1.504.50±1.57C溶栓后周径差/cm 大腿1.67±0.713.23±1.63 小腿1.78±0.832.14±1.03消肿率/% 大腿71.86±12.50☆50.59±13.37 小腿69.53±11.02☆52.89±12.87溶栓有效率/%93.1(27/29)☆72.7(24/33)t溶栓/d4.89±1.27☆7.36±1.63尿激酶用量/(104U)161.11±58.99☆246.36±92.66出血并发症发生率/%3.45(1/29)☆21.2(7/33)

DVT：下肢深静脉血栓形成；CDT：导管接触性溶栓.与B组比较，☆：P<0.05.

2.2中期疗效比较 随访2年，A组和B组各失访1例，B组另有1例死于肺癌。A组中完全或大部分通畅者23例，通畅率82.2%，B组中完全或大部分通畅者18例，通畅率58.1%，2组差别有统计学意义(P<0.05)。A组的Villalta评分为(3.54±2.60)，PTS发生率为14.29%(4/28)；B组的Villalta评分为(5.29±3.73)，PTS发生率为38.71%(12/31)，2组比较差别均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

急性DVT是一种严重且具有潜在致命风险的疾病，其发病率每年不断上升，美国静脉血栓栓塞症的发病率为每年(104～117)/10万例次，欧洲国家为(110～183)/10万例次，而亚洲地区为(13～57)/10万例次[4]。急性DVT主要危害在于血栓脱落导致的肺栓塞和PTS。抗凝是DVT的基本治疗，但是单纯抗凝并不能有效消除血栓、降低PTS的发生率。下肢DVT即便给予规范的抗凝治疗，2年内仍有20%～55%的患者发生PTS，其中5%～10%进展为严重的PTS。指南推荐，对于急性期中央型或混合型的DVT患者，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓[5]。但临床上仍有部分患者对CDT治疗效果不佳，即使延长溶栓时间和增加溶栓药用量亦无法有效清除血栓。近年来出现的AngioJet等联合药物和机械作用的血栓抽吸系统(pharmaco mechanical thrombectomy，PMT)，进一步提高了血栓清除的效果，迅速减少血栓负荷，减少溶栓药物的剂量，但费用昂贵且存在血红蛋白尿等相关并发症。

溶栓时机的选择对获得良好的溶栓效果至关重要。研究显示，随着DVT形成时间的延长，血栓内部的水分和血浆素原含量降低，纤维蛋白生成，溶栓效果相对较差[6-7]。笔者通过大腔导管抽吸不仅能清除早期机化的血栓，而且对静脉主干内的新鲜血栓进行快速减容，后联合CDT进一步对残余血栓和分支静脉血栓进行溶栓治疗，结果显示总体有效率达93.1%，优于单纯CDT，与文献报道的血栓清除率相近[8]。由于早期迅速减轻主干内的血栓负荷，开放阻塞的血管，快速缓解了下肢静脉回流的高压状态，患肢的肿胀症状得到明显改善。出血是导管接触性溶栓的主要并发症，文献报道CDT小出血的可能性为0～25%，大出血的可能性为0～13%[8]。出血并发症的发生与溶栓时间和溶栓药物的用量密切相关。本研究中CDT组溶栓治疗时间平均为(7.36±1.629)d，尿激酶用量平均为(246.36±92.658)万U，出血并发症发生率为21.1%；而采用导管抽吸清除血栓，后续的溶栓时间和尿激酶用量均较CDT组明显减少，出血并发症发生率低。

急性DVT早期有效的溶栓治疗开通受阻静脉，有利于防止血栓复发和保护静脉瓣膜功能，中期效果在于提高深静脉通畅率和降低PTS的发生率。文献报道，形成的时间是发生PTS及严重程度分级的影响因素，非超急性期(3 d～2周)的DVT经CDT后发生PTS的概率是超急性期(<3 d)的3.05倍[9]。流入道的通畅程度对术后远期通畅率和PTS发生率影响较大，部分急性DVT患者虽然溶栓后肢体肿胀也会消退，但很可能是继发的新鲜血栓被溶解、侧支循环建立所致，原发血栓往往不能全部溶解，这可能也是引起后发PTS的主要原因[10]。血栓的机化降低了溶栓治疗的效果，而导管抽吸对于早期机化血栓的清除效果显然优于药物溶栓。笔者还发现，经血栓抽吸后即便静脉管腔显影良好，但经常存在造影剂滞留的现象。分析其原因，除了近心端髂总静脉流出道潜在的狭窄病变以及该部位的血栓难以有效清除外，缺乏膝下通畅的流入道静脉也是至关重要的因素。由于静脉是低压的容量系统，即使髂股静脉血栓完全清除，后期很可能因膝下静脉血流量不足导致血栓复发，留置导管溶栓能较好解决上述问题。此外，进行有效的血栓清除，建立通畅的髂股静脉流入道，也为髂静脉狭窄的腔内成形创造良好的前提条件，改善整体治疗效果。可见导管抽吸联合CDT提高了中期通畅率并且减少了PTS的发生。

综上所述，大腔导管吸栓作为一种减容方法，联合导管接触性溶栓，对急性下肢DVT形成的治疗较单纯CDT更加快速安全有效，且操作简单、费用低廉，有一定的临床应用价值。当然，本研究样本量有限，远期结果尚有待进一步观察随访。