康柏西普联合玻璃体切割术治疗视网膜血管瘤引起的视网膜脱离的疗效观察

尹 珊，李 艳，李秀云

视网膜毛细血管瘤(retinal capillary hemangiomas，RCH)是一种良性视网膜肿瘤，可独立存在，也可作为Von Hippel-Lindau综合征(简称VHL综合征)的眼部表现形式[1-2]。眼部检查RCH可出现在视盘、视盘附近(视盘毛细血管瘤，juxtapapillary RCHs,15%)或周边视网膜，不及时治疗可致盲[1,3]。根据RCH类型、大小和位置可以采取多种治疗方法，但严重RCH导致玻璃体和视网膜下出血伴随视网膜脱离的相关病例报道较少。笔者对15例复杂玻璃体和视网膜下出血伴随视网膜脱离患者分别采用单纯23 G玻璃体切割术和玻璃体腔注射康柏西普联合玻璃体切割术，联合激光光凝或冷冻及硅油填充治疗，随访观察不同手术方案的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2008年8月-2017年1月在笔者医院就诊的15例由RCH引起的玻璃体或视网膜下出血伴视网膜脱离患者(15眼)，其中男性6例(6眼)，女性9例(9眼)，年龄中位数为33.46岁(20～63岁)。1例有家族史，1例有肾肿瘤病史。所有患者手术前接受详细的眼部检查，包括最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA，采用小数视力表示)、眼底检查、眼部B超和眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)。患者出现严重的视力下降的时间为7～50 d。眼底可见扩张血管、视网膜前膜和视网膜下出血，眼部B超显示明显视网膜脱离，眼底FFA显示血管瘤周围有明显的高荧光区域，静脉期出现高荧光，晚期消退。

1.2方法 评估患者全身情况，包括心电图、颅脑和眼部磁共振成像、腹部CT(尤其是肾脏)、血常规、胸部X线检查等，并完整记录眼部及全身情况，排除颅脑肿瘤转移患者。该研究得到笔者医院医学伦理委员会的批准，所有患者均签署同意书，由同一位医生实行手术。

确诊后详细说明眼部及手术情况，根据患者意愿选择是否行玻璃体腔内注射康柏西普，其中6眼在玻璃体切除手术前7 d注射1 mg康柏西普(注射组)，9眼单纯行玻璃体切割术(未注射组)，2组患者术后眼压均在正常范围之内，余术前后情况见表1。术中所有增殖膜被完全清除，解除牵拉、清除积血、复位视网膜，直接冷冻毛细血管瘤，在供应动脉周围视网膜使用高能激光(200～230 mJ)内光凝，在病灶周围应用正常的能量激光(120～150 mJ)光凝。术后均填充硅油。详细记录每个患者的手术时间及术中出血情况。

1.3随访 随访中发现有RCH复发倾向时，即在原RCH部位出现新鲜出血时，行FFA检查。确定血管瘤复发者，及时行视网膜冷冻或激光光凝治疗，治疗间隔为1～1.5月，直到FFA显示血管瘤消退后取出硅油。所有患者随访5年以上，详细记录患者BCVA、硅油取出时间、手术次数、血管瘤反复情况、视网膜脱离复发情况及全身情况。

1.4统计学处理 对2组的手术时间、术中出血、术后BCVA、硅油取出时间、激光光凝和冷冻治疗次数、血管瘤消退率采用t检验，P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

手术前所有患者均有明显的视网膜脱离及视网膜下或视网膜前出血，未注射组6例伴有明显的玻璃体积血，注射组4例伴有明显的玻璃体积血，由于视网膜脱离或出血导致患者视力较差(光感到眼前指数)。玻璃体切割手术中清除增殖膜和积血后，发现13例患者肿瘤为一圆形的橙色独立病灶，2例患者为2个相互独立的病灶。注射组的手术时间为73.2 min(64.19～139.09 min)，术中清除增殖膜时无明显出血，视野好；未注射组的手术时间为86.4 min(96.95～159.39 min)，术中均见明显出血，明显影响手术视野，增加了手术难度。注射组的手术时间明显短于未注射组(P<0.05)，差别具有统计学意义。

未注射组的9位患者术后取出硅油的时间为7～11月(平均8.6 月)。硅油取出前，患者接受激光光凝治疗或冷冻治疗的次数为3～5次(平均3.92次)，治疗间隔为1～1.5月。其中，7眼硅油取出后视网膜平复和血管瘤消退(图1)，视力明显改善，平均BCVA从术前指数到术后0.4。1眼复发性视网膜脱离，再次行激光光凝联合气体填充；1眼出现新的RCH，再次行激光光凝治疗；2例患者发现轻度白内障，未给予特殊处理。注射组的6例患者硅油取出时间为6～10月(平均8.26月)，接受激光光凝或冷冻治疗的次数为2～4次(平均2.76次)。5眼硅油取出后视网膜平复，血管瘤退化，平均BCVA由术前眼前指数提高至术后0.5。1只眼硅油取出后发生了新的RCH，给予激光光凝治疗；1例患者出现轻度白内障，未给予特殊处理。随访期间2组患者均无脉络膜脱离、眼内感染等其他局部和全身并发症，2组患者的硅油取出时间、血管瘤消退率和BCVA比较，差别均无统计学意义(P>0.05)；注射组再次行激光光凝和冷冻治疗的次数明显低于未注射组，减少了手术次数。

除既往有肾肿瘤的患者，随访期间无其他系统性肿瘤，无明显增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)。

RCH：视网膜毛细血管瘤；FFA：眼底荧光血管造影.A：右眼视网膜血管瘤，初诊视力为HM/眼前(OD)，可见明显扩张血管，出血性视网膜脱离，血管瘤被视网膜前膜和出血覆盖；B：FFA显示颞侧视网膜被出血覆盖，上方肿瘤周围存在强荧光；C：第1次玻璃体切割术后，FFA显示肿瘤明显减小，供应动脉狭窄；D：经过1次视网膜激光光凝、1次冷冻术，肿瘤消退、视网膜平复；E：FFA显示RCH退化、供应动脉闭锁，视力为0.6；F：另一RCH患者病灶周围有明显的无灌注区，需要充分、有效的激光光凝治疗.图1 RCH引起视网膜脱离的眼底及FFA图片Fig 1 The fundus and FFA pictures of retinal detachment cases caused by RCHs

表12组患者手术前后一般情况表
Tab 1General information of two groups’ patients before and after surgery

分 组病例性别年龄/岁t发病/d视力手术前手术后未注射组1M3214眼前指数0.42M2031光感0.063M277眼前指数0.34F2411眼前指数0.85F3123眼前手动0.46F3710眼前指数0.77F498眼前指数0.28F3210眼前指数0.69F6350光感0.6注射组10F3314光感0.411F247眼前指数0.812M3215眼前指数0.513F4628眼前手动0.114M5144眼前指数0.815M4115眼前指数0.5

3 讨 论

根据RCH的大小和位置，可以采用不同的治疗方案，如激光光凝、冷冻治疗、光动力治疗、经瞳孔温热疗法、抗VEGF注射治疗和手术切除(经外部治疗或经玻璃体切除)[4-13]。然而，单纯行激光光凝和冷冻治疗对合并严重视网膜脱离的RCH患者无效。经外路手术切除时需要将收缩压降至50 mmHg的情况下进行，这将会增加眼部并发症和患者的死亡风险[14]。玻璃体切割术可以减少瘢痕，但在严重的伴有出血的视网膜脱离患者中，滋养血管很难区分，这对手术医生提出了更高的要求。大量的出血容易影响手术视野，导致误伤视网膜或视网膜血管，延长手术时间或影响术后视功能[15]。Gaudric等对23只患眼进行了20 G玻璃体切割术，均为RCH引起的严重渗出性或牵拉性视网膜脱离患者[16]。在视网膜切开联合RCH摘除组中，9只眼进行视网膜切开，清除RCH，其中4眼发生RCH再增殖和新生血管青光眼。在视网膜激光联合经巩膜冷冻组中，14只眼采用激光内光凝联合经巩膜冷冻治疗，10眼(43.48%)出现新的RCH，3眼(13.04%)失明，笔者认为玻璃体切割术可以有效治疗严重RCH，但如何减少手术并发症，减少手术难度，提高手术成功率值得进一步研究。

有研究发现，糖尿病性视网膜病变患者行玻璃体切割术前联合玻璃体腔注射抗VEGF药物是有效的。康柏西普是我国首个拥有全自主知识产权的生物I类抗新生血管药，类似于阿柏西普，可与VEGF-A，VEGF-B及PIGF所有VEGF亚型结合，相对于雷珠单抗亲和力更高，在眼内停留时间更长，有研究表明，术前玻璃体腔注射抗新生血管药物可明显减少糖尿病性视网膜病变患者术中、术后出血，缩短手术时间[17]。因此，笔者采用康柏西普治疗由RCH引起的伴有玻璃体和视网膜下出血的视网膜脱离患者，以期减少术中出血，降低手术难度。经过观察发现，术前应用康柏西普患者明显减少了手术时间、术中出血及激光光凝治疗和(或)冷冻治疗次数，但对肿瘤消退率、术后BCVA、取油时间没有影响。注射康柏西普患者在清除增殖膜时，没有明显的出血，明显降低了手术难度，视野清晰，减少了手术并发症。故笔者认为，行23 G玻璃体切割术术前联合玻璃体腔注射康柏西普，可以减少手术出血、缩短手术时间，进而降低手术风险。

对于严重的RCH患者来说，手术是一种确切的选择。本研究中，手术成功率高于之前的报道。笔者分析，主要原因是硅油填充期间，笔者结合FFA检查结果进行了反复的适度的激光光凝和(或)冷冻治疗。FFA检查可以评估血管瘤是否消退或复发，并可以指导后续治疗，而多次激光光凝和冷冻治疗明显促进了肿瘤的消退，两者结合是手术成功率高的主要原因。

术中所有患者均进行了硅油填充，这是治愈率提高的另一个重要原因。视网膜血管瘤供应动脉较粗大，肿瘤分布广泛，但单次激光光凝或冷冻的面积却不能太大，仅手术中光凝或冷冻也很难一次闭锁供应动脉，因为大面积的激光光凝或视网膜冷冻可能会导致出血、视网膜坏死、PVR甚至视网膜脱离，所以肿瘤容易复发。使用硅油填充，相比气体或水填充，后续再次行激光光凝或冷冻治疗时会更容易。虽然PVR是玻璃体切割术后复发视网膜脱离的主要原因，但本次研究中的患者并没有发现明显的PVR，提示玻璃体切割术后密切随访，根据患者情况进行及时适度的激光光凝或冷冻治疗对减少RCH的复发具有重要作用。

综上所述，术前玻璃体腔注射康柏西普联合23 G玻璃体切割术是治疗由RCH引起的严重出血性视网膜脱离的有效方法，可明显减少术中出血、手术时间及术后手术次数。成功的关键是随访过程中根据FFA的结果，及时行激光光凝和(或)冷冻治疗。但本研究随访时间相对较短，病例数较少，有必要继续随访更多的患者和更长时间。