Willis覆膜支架结合弹簧圈治疗颈内动脉假性动脉瘤

康俊龙，陈 锷，丰 伟，田新华，黄延林，杨芳裕

超过一半的人群在不同的时间段都会经历不同程度的鼻出血，但只有不到6%需要医疗干预，出现鼻腔大出血的情况更是少见[1]。颈内动脉损伤形成假性动脉瘤是引起鼻腔大出血的原因之一[2]，死亡率高。颈内动脉损伤多见于头部外伤、医源性损伤及生物因素损伤(肿瘤或炎性反应侵蚀)[3-4]。

在颈内动脉假性动脉瘤的治疗方面，神经介入优于传统的外科手术。本研究总结2016-2017年采用Willis覆膜支架结合弹簧圈治疗的5例颈内动脉假性动脉瘤的经验，探讨其疗效及安全性。

1 临床资料

1.1一般资料 5例中，男性4例，女性1例，年龄分别是18，23，27，47及68岁，病程19 d～11年。5例均表现为鼻腔反复大量出血，1例合并一侧视力下降。3例外伤致颈内动脉假性动脉瘤破裂出血(图1A～1C)；1例外伤后11年出现颈内动脉海绵窦瘘，行球囊栓塞，6年后出现颈内动脉假性动脉瘤破裂出血(图1D～1F)；1例垂体瘤经鼻蝶神经内镜下切除术后19 d出现颈内动脉假性动脉瘤破裂出血。颈内动脉根据Bouthillier等的7段分法[5]，假性动脉瘤发生在C5段(床段)4例，C6段(眼段)1例。

1.2血管内治疗 心电血压监护，2%利多卡因局麻后Seldinger法穿刺右股动脉，置入导管鞘，分别选择主动脉弓、双侧颈内及颈外动脉、双侧椎动脉进行造影；明确假性动脉瘤大小以及破口部位、大小，并行压颈试验了解前后循环代偿情况；明确诊断并确定治疗方案。改为气管内静吸复合全麻，行病变侧颈内动脉3D造影，确定工作角度，测定颈内动脉破口的大小，破口近、远端颈内动脉的直径，了解局部颈内动脉的弯曲程度，球囊临时闭塞颈动脉近端行BOT试验。ENVOY DA导管或Navien导管送至颈内动脉岩骨段，先将Echelon-10微导管塑形后送入假性动脉瘤内，疏松填塞弹簧圈，撤出微导管；再将导丝送至患侧颈内动脉破口远端，路径图导引下沿导丝将Willis覆膜支架送至动脉破口处，造影确认位置适宜后释放支架，破口近端及远端覆盖支架超过3 mm；即刻复查造影，了解支架释放后假性动脉瘤的情况(图1)。术前3 h一次性口服氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。术中肝素化。术后常规口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg，每天1次，持续服用6个月。服药期间复查凝血功能及血栓弹力图。

1.3结果

1.3.1术后即刻结果 5例患者均采用假性动脉瘤腔内疏松填塞弹簧圈，颈内动脉破口覆盖Willis覆膜支架，颈内动脉即刻造影提示破口未再显影，颈内动脉均保持通畅；1例外伤性颈内动脉假性动脉瘤患者，术后即刻颈外动脉造影提示假性动脉瘤腔内仍有造影剂流入，半年后复查全脑血管造影提示颈内动脉假性动脉瘤无显影；1例垂体瘤经鼻蝶神经内镜后颈内动脉假性动脉瘤患者，术中放置第1个Willis覆膜支架后，颈内动脉破口仍有显影，放置第2个支架叠加后，颈内动脉破口消失，术后鼻腔未再出血，术后第2天拔除鼻腔填塞物。

1.3.2随访结果 门诊随访6～18月，3例复查全脑血管造影，2例复查CTA，未发现支架内血栓形成，随访期间未发生手术相关并发症。

2 讨 论

颈内动脉假性动脉瘤的病理机制尚不明确，治疗策略尚有争议。病变处于进展的过程，常因延迟出现的症状得以诊断，病程可以从几小时到几年[6-7]。

颈内动脉虹吸段假性动脉瘤破裂出血常表现为反复鼻腔大出血，可危及生命，一旦明确诊断，应急诊治疗。颈内动脉虹吸段假性动脉瘤直接外科手术困难，多选择血管内介入治疗。

颈内动脉假性动脉瘤的血管内治疗包括闭塞颈内动脉和保留颈内动脉两种方式。闭塞颈内动脉的方法有：单纯弹簧圈栓塞、单纯球囊栓塞、弹簧圈结合球囊栓塞。闭塞颈内动脉的方式不是首选的血管内治疗方式。除非紧急情况，如鼻腔大出血或患者能耐受降压情况下的颈内动脉球囊闭塞试验，侧支循环良好，且不适用保留血管治疗方式时才考虑应用。文献报道，球囊闭塞试验阴性的病例中，永久闭塞受累颈内动脉引起脑梗死的几率达5%～20%[8]。保留颈内动脉的方法有：单纯球囊栓塞、单纯弹簧圈栓塞、弹簧圈结合裸支架栓塞、重叠裸支架植入及覆膜支架植入等[9-11]。假性动脉瘤缺乏真正的血管壁结构，单纯弹簧圈栓塞或单纯球囊栓塞存在动脉瘤再通、再出血的风险。裸支架辅助弹簧圈栓塞，能较致密地栓塞动脉瘤，但不能完全隔绝血流对动脉瘤的冲击，仍难避免动脉瘤复发再出血的情况，有部分患者出现术后早期再出血[12]；对于较大的假性动脉瘤，术后占位效应难以改善。重叠裸支架技术是通过增加颈内动脉破口支架的金属覆盖率，同时起血流导向作用，逐渐减少进入动脉瘤的血流，从而使动脉瘤内血栓形成；但无法即刻使动脉瘤内血流停滞，早期仍有再出血的风险。覆膜支架植入可修复动脉破口，同时保留血流通畅，是目前血管内治疗颈内动脉假性动脉瘤理想的治疗方法[7,13-14]。

A～C及D～F分别为病例1和病例2.A：假性动脉瘤形态不规则，假性动脉瘤处颈内动脉狭窄；B：瘤腔内填入弹簧圈、Willis覆膜支架置入后血管造影显示载瘤动脉通畅，动脉瘤不显影，支架贴壁良好，颈内动脉狭窄好转；C：7月后复查血管造影显示载瘤动脉通畅，动脉瘤不显影，血管无狭窄；D：假性动脉瘤形态不规则；E：海绵窦内见多个既往填塞球囊的金属标记点；F：瘤腔内填入弹簧圈、Willis覆膜支架置入后血管造影显示载瘤动脉通畅，动脉瘤不显影，支架贴壁良好.图1 右侧颈内动脉床突段假性动脉瘤Fig 1 Pseudoaneurysm of clinoid process segment of right internal carotid artery

近年来，有成功应用覆膜支架血管内介入治疗颈内动脉假性动脉瘤的报道[14-17]。在我国，Willis覆膜支架用于颈内动脉假性动脉瘤的治疗已有一段时间，初步结果显示，Willis覆膜支架具有柔韧性好、有效性高的特点，可用于颈内动脉假性动脉瘤的治疗[14]。

Willis覆膜支架植入治疗颈内动脉假性动脉瘤出现的内瘘问题值得重视，支架内瘘主要原因可能在于覆膜的张力导致支架顺应性差，不能很好地贴覆于血管壁，尤其是具有一定弯曲度的血管；颈内动脉破口近远端血管直径较大的差异也是引起支架植入术后内瘘的原因之一。往假性动脉瘤内疏松填塞弹簧圈结合Willis覆膜支架植入能否降低内瘘的发生？本研究中有1例垂体瘤经鼻蝶神经内镜术后出现颈内动脉C6段假性动脉瘤，由于破口近远端颈内动脉直径相差较大，术中释放第1个Willis覆膜支架后出现即刻内瘘现象，采取瘤内填塞弹簧圈，并叠加第2个支架后完全覆盖破口，动脉瘤不显影；其余4例均采用瘤内填塞弹簧圈、载瘤动脉释放Willis支架方式，支架均与颈内动脉贴附良好，未出现内瘘现象，均只用1个Willis支架。

在治疗过程中，发现外伤性颈内动脉颅内段假性动脉瘤患者中，除了来自颈内动脉的血流，部分病例颈外动脉分支血管也参与假性动脉瘤的供血。因此，除了行常规颈内动脉球囊闭塞试验外，球囊闭塞病侧颈内动脉行病变侧颈外动脉造影了解颈外动脉与假性动脉瘤的关系也很重要。单纯颈内动脉破口处覆盖覆膜支架虽能阻断来自颈内动脉的血流，但不能阻断来自颈外动脉的血流，存在术后再出血的风险。本研究采用动脉瘤腔内疏松填塞弹簧圈，Willis覆膜支架覆盖颈内动脉破口的方式治疗颈内动脉假性动脉瘤；相比单纯植入覆膜支架，结合动脉瘤腔内疏松填塞弹簧圈，既能让动脉瘤更快地形成血栓，也不必担心颈外动脉分支参与假性动脉瘤的供血，术后再出血的风险也会降低。本研究5例病例均顺利释放Willis支架，术后即刻造影提示假性动脉瘤消失，均未出现内瘘，颈内动脉血流通畅。门诊随访6～18月，3例复查DSA，2例复查CTA，未发现再出血、脑缺血等情况，未发生手术相关并发症。Zhu等报道，用Willis覆膜支架治疗颈内动脉虹吸段动脉瘤内瘘的发生率及残留率分别为30.8%和12.8%[18-19]。相比单纯放置覆膜支架，覆膜支架结合弹簧圈栓塞颈内动脉假性动脉瘤可降低术后内瘘及鼻出血的发生率。

表现为鼻腔大出血的颈内动脉假性动脉瘤，应该在第一时间进行鼻腔填塞控制出血，尽快完成脑血管检查明确出血原因，尽早治疗。Willis覆膜支架植入颈内动脉结合弹簧圈疏松填塞动脉瘤腔治疗颈内动脉假性动脉瘤安全、有效，不用顾忌颈外动脉是否参与假性动脉瘤的供血，内瘘的发生率较单纯植入覆膜支架低，可作为颈内动脉假性动脉瘤破裂急性出血优先考虑的治疗手段。但本研究样本量较少，与单纯覆膜支架覆盖颈内动脉破口治疗颈内动脉假性动脉瘤的疗效比较需更大样本量的临床研究进一步证实，需更长时间的随访观察。