社区医院：挂了牌，还要松松绑

文丨本刊记者 孙梦 刘也良

作为社区卫生服务中心的“升级版”，社区医院能否呈现星火燎原，带来基层医疗卫生服务体系的实质性变革？作为撬动新一轮基层医疗生态变革的抓手，社区医院还需要哪些发展上的支持，才能真正兑现让基层百姓“生病有人治，防病有人帮，健康有人管”的承诺？

统一理念才能星火燎原

从2006年国务院发布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》开始，作为城市医疗的“第一级卫士”，我国社区卫生服务中心已经走过10余年发展历程。“横空出世”的社区医院，是要替代社区卫生服务中心吗？

“从‘中心’转变为‘医院’，并不是用谁来代替谁。”江苏省卫生健康委副主任李少冬说，近年来，我国基层医疗卫生机构出现了过度偏重公共卫生服务的倾向，造成了基层医疗人才队伍萎缩，医疗服务能力逐步下降，影响了有序就医秩序的形成。建设社区医院，正是要强调医疗服务能力的提升，补齐基层的医疗“短板”。

在江苏省卫生健康委基层处处长姜仑看来，如今，老百姓对卫生健康服务需求已经从“有没有”，变成了“好不好”，因此，基层服务的提供必须与百姓需要相对接。“建设社区医院，主要是对现有基层医疗卫生机构的提档升级。而且，合理拓展基层医疗卫生服务功能，绝不意味着把公共卫生工作丢掉，而是要通过提升医疗水平，更好地做好健康管理。”

不改变医疗卫生服务体系的“倒金字塔”结构，医改就不可能成功。姜仑认为，“对于基层，许多人还有一个认识上的偏差：基层提供的都是低技术含量的服务，基层医务人员就该挣得少。”他说，通过社区医院等举措真正实现“强基层”，有助于扭转这一偏差，提升基层自身服务能力，提升居民对基层医疗卫生机构的信任度和利用率，让医务人员的工作量在薪酬待遇上有所体现，基层岗位才有吸引力，医务人员才能找回职业信心和归属感。

此次国家选择的20家社区医院建设试点地区中，江苏省是为数不多的经济发达地区。有人质疑，在医疗资源丰富的城市布局发展社区医院，是否会造成医疗卫生资源的浪费和对病源的争抢？

对此，江苏省昆山市卫生健康委副主任张殿说，去年，昆山市的全区城镇化率已超过82%，在经济社会情况和行政区划管理发生重大变化的前提下，医疗体系形态必须随之改变并适应其发展，其中，基层医疗卫生服务体系必须从农村形态向现代城市形态转型，满足社会发展的需要。在现代城市形态中，医疗卫生服务机构应当合理分工，应当构筑综合医院、专科医院、接续性机构、社区卫生服务机构共同组成的卫生服务体系，并寻求差异化发展。

“建设社区医院是推进实现分级诊疗的实质性和方向性举措，各地虽然经济社会发展情况不同，但都应该积极探索。反过来，这也并不意味着探索都要采取统一的标准和模式，而是要各地因地制宜，不搞一刀切。”张殿说。

向外争取政策，向内精准绩效

记者在采访中了解到，江苏省对基层卫生机构的“政策投入”起步早动作快。早在2013年，江苏就在基层技术准入上“开了口”，明确乡镇卫生院可以适当放开手术分级限制，如果具备相应条件，最高可以开展三级手术。同年，为了打造基层服务品牌，扩大基层影响力和“人气”，江苏启动开展特色科室建设。2015年，作为国家首批综合医改试点省的江苏，在城乡基层医疗卫生机构运行机制方面探索改革，提出要完善基层机构财政补助方式和绩效工资政策，实行核定任务与定额补助挂钩、适时动态调整的财政补助，允许基层机构有收支结余。同时，明确可适当提高绩效工资总量调控水平，最高可按当地其他事业单位绩效工资基准线的150%掌握。

不过，姜仑认为，“这些年，江苏鼓励基层提升医疗服务能力的目标方向很明显，政策上也确实有倾斜，但政策配合目标的程度还不够。尤其是与相关部门的政策对接方面，这种不配套尤为明显。”

以医保和价格为例，在“强基层”多项举措的滋养下，一些社区医院承担的工作量不断增长，因此，他们期盼医保总额包干的额度也能随之水涨船高，同时将医保目录内的病种、药品、检查进一步放开。

“同样的病种，尤其是一些适合基层操作的病种，应该实现‘同质同价’。”姜仑说，比如阑尾炎手术，如果各级医院统一定价3500元，大医院就会失去“虹吸”病人的动力，会更有利于形成有序就诊的格局。

“编制问题也需要突破。对于业务量大的社区医院，急需备案制等人员编制制度改革，有针对性调整、放宽编制配比。”江苏省南京市雨花台区铁心桥社区医院院长吴胜利说，该院目前业务量剧增，每天门诊量在1000人次、CT检查达30人次、DR近70人次，血常规一天近160人次，急需增加人手。此外，高层次专科人才的聘用限制也应相应调整，该院就因为高级职称聘用已满额，涉及个人职业生涯发展，所以儿科医师一直较难招聘到。

江苏省南京市雨花台区卫生健康委主任褚堂琴告诉记者，雨花台区增加一个编制，就是增加12万元～15万元的政府投入。社区是全额拨款的事业单位，争取编制，最大的目的就是争取政府的支持和投入。编制问题解决不了，人员不够，医院就要招聘合同工，这些人员的支出就要医院自筹资金来安排。若能解决编制，或者实现人员备案制管理，在岗位聘任、职称评定、选拔任用等方面，全部执行事业单位人事管理政策，医疗机构在创新发展上就会有更多的自主权，基层的岗位吸引力就能更好地得到提升。

“向外争取政策、向内精准绩效。”江苏省南京市建邺区南湖社区医院院长符岱佳认为，这才是社区医院的发展之道。对于基层来讲，最根本和最关键的是人才，只有通过上述两点，大力引进培养人才，发展学科建设，提升基层整体服务能力，才能真正为实现分级有序诊疗夯实基础和网底。

江苏省卫生健康委基层处副处长 汤苏川：

老百姓对卫生健康的需求已发生了根本改变。要想满足百姓的新需求，我们不能再把基层定位为“低水平”的机构，而应该是综合服务平台。只有基层的平台提高，优质的医疗资源才能下沉，有了优秀的医务人员，才能提供更多老百姓需要的服务。

江苏省苏州市卫生健康委副主任 卜秋：

我们在整个基层医疗卫生服务体系建设过程中，把一些服务能力强的中心乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心遴选出来，围绕老百姓需求，对服务能力“提档升级”。推进社区医院建设试点，有利于合理拓展基层医疗卫生服务功能，提升基层医疗卫生机构影响力和社会地位，提升居民对基层医疗卫生机构的信任度和利用率。

江苏省南京市雨花台区铁心桥社区医院外科主任 蒋永胜：

从社区中心变身社区医院，我们愿意改变，但改变带来了更大的压力和风险，更多的工作量和负担，希望福利待遇也能跟上，现在搞绩效改革，但工资总额依然有封顶，虽然有了突破，但突破得还是少。我们和大医院同样职称的医生比较，工作量和技术含量相当，但收入还有差距。待遇上，希望能再往二级医院靠一靠。