2014—2017年广州市红十字会医院临床常见病原菌耐药性分析

梁忆华，张 敏，钟海波，汪得喜，李 勤，彭湘明

(广州市红十字会医院a.呼吸内科，b.感染科，c.实验室,广州 510220)

抗菌药物是临床上治疗感染性疾病的主要药物，是目前临床应用范围广、品种多的一大类药物，合理使用抗菌药物对感染性疾病有良好的预防、控制和治疗作用，而滥用抗菌药物除带来不良反应、药源性疾病外，还会导致细菌耐药以及耐药菌的流行等。随着抗菌药物在临床上的广泛应用，细菌耐药菌株逐年增多，细菌耐药性问题日益严重，临床抗感染治疗已逐渐成为一大难题。不同地区、医院分离的菌株耐药性也不同[1-3]，因此监测不同地区的临床分离细菌耐药性情况与其变迁对该地区抗菌药物临床治疗方案选择有重要的参考价值。本研究对2014—2017年广州市红十字会医院临床分离的细菌及其耐药性资料进行回顾性分析，以了解细菌感染性疾病的抗菌谱和耐药性变化，为临床合理使用抗菌药物提供依据，以减少耐药菌株产生。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 对2014年1月至2017年12月广州市红十字会医院各临床科室送检标本培养分离的细菌及其耐药性资料进行回顾性分析，剔除同一患者同一部位重复分离的细菌。分离的细菌主要来自痰液、尿液、血液等标本，主要科室为中心重症监护病房(intensive care unit,ICU)、急诊室、呼吸内科、神经外科、烧伤整形科等。

1.2 方法 检测出的菌株按《全国临床检验操作规程》[4]进行分离，采用法国梅里埃公司VITEK32全自动微生物分析仪进行菌种鉴定，药物敏感性试验(药敏试验)采用K-B纸片扩散法。所有药敏试验结果均按美国临床实验室标准委员会标准[5]判定。

1.3 数据分析 应用WHONET 5.4软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 细菌及分布 2014—2017年共分离病原菌15 851株，革兰阳性菌占31.5%，革兰阴性菌占68.5%，排名前5位的细菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌。在各类标本的分布为痰液等呼吸道标本占38.5%、伤口分泌物及脓液占21.2%、尿液占17.2%、血液占11.7%、胆汁/腹水/引流液/脑脊液/胸腔积液等占4.3%、粪便占1.0%,其他占1.4%。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌最多，其次是粪肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌等；革兰阴性菌以大肠埃希菌占首位，其次是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。见表1。

表1 2014—2017年广州市红十字会医院主要病原菌分布 [株数(%)]

2.2 常见革兰阳性菌耐药率变化

2.2.1 葡萄球菌属变化 2 013株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant strains in S.aureus，MRSA)的检出率为47.2%，509株凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林金葡萄凝固酶阴性葡萄球菌(Methicillin-resistant strains in coagulase negative Staphylococcus，MRCNS)的检出率为82.1%。MRSA、MRCNS对大部分抗菌药物耐药率高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌及甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌菌株；除复方磺胺、利福平、阿米卡星外，其他大部分抗菌药物对MRSA的耐药率均较高；2017年MRSA对阿米卡星耐药率明显下降；未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株。见表2。

2.2.2 肠球菌属变化 本院肠球菌属菌株以粪肠球菌和屎肠球菌为主，除甲氧苄啶、四环素外，大部分抗菌药物对屎肠球菌的耐药率较粪肠球菌高；青霉素对粪肠球菌的耐药率较低，明显低于屎肠球菌；有少数对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，2014年发现有2株对利奈唑胺耐药的粪肠球菌，其余年份未发现对利奈唑胺耐药的粪肠球菌及屎肠球菌菌株。见表3。

表2 2014—2017年广州市红十字会医院耐甲氧西林的葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率 (%)

MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MRCNS：耐甲氧西林金葡萄凝固酶阴性葡萄球菌

表3 2014—2017年广州市红十字会医院粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率 (%)

NA：无数据

2.3 常见革兰阴性菌耐药率变化

2.3.1 肠杆菌科细菌 本院最常见的肠杆菌科细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其中产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases，ESBLs)大肠埃希菌和产ESBLs的肺炎克雷伯菌在同类细菌中占47.6%和34.0%。大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星保持较高的敏感性，对头孢他啶、米诺环素的敏感性也较高，但对喹诺酮类药物(环丙沙星、左氧氟沙星),不含β内酰胺酶抑制剂的青霉素类(哌拉西林)及头孢类(头孢哌酮)抗菌药物的耐药率较高。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星仍有较高的敏感性，2017年对大部分药物的耐药率有所下降。见表4。

2.3.2 主要非发酵革兰阴性菌 2 207株铜绿假单胞菌中多重耐药菌株和耐碳青霉烯类药物的菌株共占20.6%，2016—2017年对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较2014—2015年有所下降。对多黏菌素B的耐药率是0%；环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率除2016年外，耐药率相近。1 547株鲍曼不动杆菌中75.7%是多重耐药菌株。2014—2017年鲍曼不动杆菌对多黏菌素B的耐药率极低，对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素的耐药率约60%，对其他抗菌药物包括碳青霉烯类药物(亚胺培南、美罗培南)的耐药率均较高，在80%以上，但2017年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物(亚胺培南、美罗培南)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等药物的耐药率较2014—2015年略有下降。见表4。

3 讨 论

本院2014—2017年临床分离的细菌中，排名前五位的是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，其中革兰阴性菌占68.5%，革兰阳性菌占31.5%，这些细菌的构成与广东省细菌耐药监测网监测数据及中国细菌耐药性监测(China antimicrobial surveillance network,CHINET)结果接近[3,6-9]。

本院革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌最多，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌检出率分别为47.2%和82.1%，均未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，耐药率与CHINET、全国细菌监测网数据接近[3,6,8-9]。该院检出的MRSA、MRCNS对喹诺酮类药物的耐药率较高，高于同年CHINET[3,6,8-9]监测结果。有研究发现抗菌药物的耐药率与相应药物用药频度呈正相关[10]。本院某些常用抗菌药物的使用量可能较高，需注意是否存在不合理使用抗菌药物情况。目前已发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的肠球菌属细菌[11]，本院也已发现有对此类药物耐药的肠球菌菌株，尽管耐药率低，但这些耐药菌株的发现仍需引起重视。

表4 2014—2017年广州市红十字会医院主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 (%)

NA：无数据

本院2014—2017年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药的耐药菌株逐渐增多，较2011—2013年[12]有所增加，耐药率低于全国耐药监测网及广东省细菌耐药监测网数据[3,6-9]。本院产ESBLs大肠埃希菌和产ESBLs的肺炎克雷伯菌在同类细菌中占47.6%和34.0%；产碳青霉烯酶是引起碳青霉烯类药物耐药的主要机制，其中碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌型碳青霉烯酶是导致肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药耐药的主要原因之一，碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌基因由质粒介导，随着不同细菌间的转移，导致耐药菌的流行和播散[13-14]；目前碳青霉烯类药物仍是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌最有效的药物，但随着碳青霉烯类药物在临床的广泛应用，碳青霉烯类药物耐药的菌株也逐渐增加。

铜绿假单胞菌中部分药物的耐药率略有下降的趋势，阿米卡星耐药性最低，其次为含β内酰胺酶抑制剂的复方制剂，均高于2014年广东省耐药监测网及同年在CHINET报道的数据[3,6-9]，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物近年来耐药率变化不大，与2005—2014年报道的结果相似[15]。2017年本院铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药性较前增加，较2017年CHINET的耐药率高[9]。有研究发现，临床分离的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率与此类药物的使用量呈正相关，限制了使用此类抗生素后临床分离铜绿假单胞菌的耐药率显著降低[16]；铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性在ICU患者中耐药率更高[15,17]。我院2017年铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率增加，可能与ICU送检标本中耐碳青霉烯类药物的铜绿假单胞菌菌株检出高及ICU此类药物使用量较大相关。鲍曼不动杆菌对大部分药物的耐药率大于80%，对多黏菌素B耐药菌株较少，对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素的耐药率稍低，但也已接近50%～60%，较广东省及全国数据高[3,6-9]。本院2017年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率稍有下降，但仍居高不下。自2008年以来，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类药物的耐药率明显升高，并且有逐年升高的趋势，其中ICU的耐药率最高[18]。既往有研究发现，该院鲍曼不动杆菌的分离也多来源于重症病区，鲍曼不动杆菌携带Ⅰ型整合子基因，可能参与耐药基因在不同菌株及不同菌种间的传播[19]。近年来本院的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药形势比较严重，2017年抗菌药物对此类药物的耐药率有所下降，可能与2017年三甲评审期间感染科加强对抗菌药物的管理、加强监测与隔离等措施相关。铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌感染的专家共识指出，对多重耐药的铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌，建议采用联合药物治疗方案[20-21]，因此需继续加强细菌的监测，指导临床抗菌药物的合理应用，遏制耐药菌株的传播。

综上所述，革兰阴性菌耐药性对临床用的部分抗菌药物耐药性较2014—2015年下降，但仍较严重，特别是对碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性菌耐药应引起临床的高度重视。