计划镇静在低肺功能肺癌术后气管插管老年患者中的应用

侯晓营，王君慧，邓 妍，董翠萍

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

老年肺癌患者的手术比例不断上升，且大部分患者伴有肺功能下降［1］。目前，老年低肺功能肺癌患者术后常规带经口气管插管返回ICU行呼吸机辅助通气，并通过程序化脱机的方式撤机，当中不乏首次撤机不成功或撤机后再插管的情况。镇静镇痛药的介入缩短了ICU患者的机械通气时间，使患者能及早拔管［2］。计划镇静（protocolized sedation）又称方案化镇静或标准程序化镇静，主要通过制订镇静目标和计划，使患者能安静休息，维持呼吸机做功，提高患者肺通气功能，从而使患者有足够的睡眠，减少焦虑的发生，降低伤害刺激的传入，保证机械通气及其他高级生命支持治疗的有效性和安全性［3］。本研究对老年低肺功能肺癌术后行呼吸机辅助通气的患者给予计划镇静措施，提高了首次计划性气管插管的拔除成功率，降低了术后谵妄的发生率，改善了气管插管拔除后2 h的血气分析各指标，取得较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于2016年12月—2017年10月，选取在华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科ICU行机械通气的老年肺癌术后患者60例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁；②术前肺功能示最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）50%～80%、第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second，FEV1）45%～70%；③病理诊断为肺癌，手术方式为全麻下行单孔胸腔镜手术；④肺癌术后行呼吸机辅助通气；⑤日常交流无障碍，无神经、肌肉疾病；⑥患者及家属了解研究的内容、目的和方法，并签署知情同意书。排除标准：①术前长期使用镇静剂及阿片类药物；②精神疾患、痴呆、听觉有障碍；③入院时Richmond躁动-镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）［4］小于-2分。根据患者手术时间的先后顺序分为对照组（n=30）、观察组（n=30）。对照组中男 17 例，女 13 例；年龄 68～75岁,平均 （71.30±3.33） 岁；MVV 为 54.6%～69.1%，平均（61.87±7.78）%；FEV1 为 47.1%～64.0%，平均 （55.50±8.33）%；麻醉及手术共同时间为119.4～133.4 min，平均（127.00±5.06） min；鳞癌 16 例，腺癌12例，小细胞癌2例。观察组中男15例，女15例；年龄 68～74岁， 平均 （69.77±2.88） 岁；MVV 为 55.2%～71.2%，平均（63.67±7.28）%；FEV1 为 49.8%～65.4%，平均（56.20±9.33）%；麻醉及手术共同时间为123.6～131.8 min，平均（127.97±4.89）min；鳞癌 20 例，腺癌9例，小细胞癌1例。两组患者年龄、性别、MVV、FEV1、麻醉及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者予以按需镇静，即患者返回ICU后，若出现躁动或攻击行为而威胁生命，且护患沟通失败，则遵医嘱予以静脉注射咪达唑仑注射液5 mg，使患者达到浅镇静目标（RASS评分为-2～1分），待患者再次清醒时行程序化脱机，直至脱机成功。患者短暂镇静期间，护士应严密监测生命体征、按照RASS评分进行评估，给予对症护理。

1.2.2 观察组 观察组患者采用计划镇静。①先评分后镇静：患者由麻醉师和手术医师陪同返回ICU，予以经口气管插管处呼吸机辅助通气，由2名护士应用RASS评分量表对患者进行评估，若评分达到+2~+4分，则遵医嘱予以右美托咪定注射液静脉注射，起始速度为1 μg/（kg·h）， 维持剂量≤1.5 μg/（kg·h）， 期间根据RASS评分调整镇静药物用量和泵速，使患者RASS评分维持在-2～1分，药物镇静时间从术后当日至次日晨。②镇静期间监测不良反应：镇静期间护理人员严密监测患者的情况，当患者出现呼吸急促、血氧饱和度低、对自身经历产生记忆等镇静不足表现时，会增加非计划性拔管和患者主要不良心血管事件的风险；如患者镇静过度时，会出现呼吸频率减慢、血压波动大、缺氧和（或）二氧化碳潴留、唤醒困难等表现。另外，老年低肺功能肺癌患者术后极易出现心肺部并发症［1］及由于右美托咪定药物镇静对肾功能的影响［5］。因此，应及时清除呼吸道分泌物，严密监测患者心率、血压、血氧饱和度和尿量的变化。③程序化脱机：患者达到脱机标准（即患者返回ICU后至次日晨，机械通气和镇静周期均＜24 h），则停用镇静药物，实施晨间唤醒，使RASS量表评分达到0分。遵医嘱行程序化脱机，逐步调节呼吸机参数至低水平状态（氧浓度：45%，呼吸频率：12次/min，吸呼比：1比1.9～2.0）30 min后，于患者气管插管处持续给予氧气吸入5～8 L/min，观察其生命体征，若能顺利完成30～60 min自主呼吸者，予急查动脉血气分析。如患者主观感觉舒适，生命体征平稳，动脉血气分析显示无严重代谢性酸中毒、低氧血症及二氧化碳潴留，或达到病前稳定水平，则考虑拔除气管插管［6］。④谵妄评估：患者易受到镇静药物和镇静水平的影响而产生谵妄，在镇静药物撤除或计划性气管插管拔除后，每班由2名护士应用ICU谵妄评估诊断表 （Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）［7］对患者进行 1 次评估，若双方同时评估为谵妄，再由医师进行判定。⑤终止计划镇静指标：研究过程中发生以下任一情况则终止计划镇静：患者发生病情变化，术后24 h内行气管切开；患者术后24 h内出现心力衰竭、低血压、高血压等循环系统不良反应；患者术后次日晨呼吸机参数未达到低水平状态；患者术后RASS量表评分持续+2～+4分，需给予大于24 h的镇静措施。

1.2.3 观察指标 由研究者记录并收集两组患者术后次日晨首次气管插管成功拔除率［6］、拔除气管插管后48 h内再插率和谵妄发生率，其中谵妄发生率＝住院期间谵妄例数/患者总数×100%［8］；记录两组患者气管插管拔除后2 h的血气分析各指标情况。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料组间比较采用F检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首次气管插管成功拔管、48 h内再插管、谵妄发生情况的比较 见表1。

表1 两组患者首次气管插管成功拔管、48 h内再插管、谵妄发生情况的比较 ［n（%）］

2.2 两组患者首次气管插管拔除后2 h血气分析各指标的比较 见表2。

表2 两组患者首次气管插管拔除后2 h血气分析各指标的比较 （x±s）

3 讨论

3.1 计划镇静可提高老年低肺功能肺癌术后患者首次气管插管成功拔除率 计划镇静可以让患者处于暂时“休眠”的状态，降低代谢和耗氧，从而增加机械通气治疗的依从性［2］。老年低肺功能患者多合并较多的基础疾患，因缺氧及心功能减退、肺动脉高压等，易诱发心律失常而使机械通气时间延长。观察组患者在进行小于24 h的机械通气和计划镇静后，经过暂停镇静泵、晨间唤醒、程序化脱机的常规操作，80%的患者首次脱机成功，比对照组43.33%的首次气管插管拔除率高（P<0.05）。两组患者气管插管拔除后48 h内再插率虽无统计学意义（P＞0.05），但仍有较小改善，说明对老年低肺功能术后机械通气患者行计划镇静措施是安全有效的，操之过急的停用机械通气、拔除气管插管，对老年低肺功能肺癌术后患者的术后康复极其不利。

3.2 计划镇静可减少老年低肺功能肺癌术后患者的谵妄发生率 有效地计划镇静可以消除部分患者的疼痛和躯体不适感，减少病痛刺激导致的交感神经系统过度兴奋，消除患者的烦躁不安情绪，降低谵妄的发生率，减少患者的无意识行为对治疗和护理的干扰，使受损机体的氧耗和氧供达到平衡，减轻循环系统的负担，改善患者睡眠质量，减少患者在机械通气期间的痛苦记忆［5］。观察组患者经过小于24 h的机械通气和计划镇静后，大部分患者对机械通气和镇静无较深记忆或无记忆，此情况虽未进行相关统计，但也可作为临床参考。有研究指出，右美托咪定有一定的神经保护作用，在预防和治疗谵妄方面具有潜在优势［9］。2013版美国镇痛、镇静、谵妄指南推荐以右美托咪啶注射液维持浅镇静［3］。本研究结果显示，观察组谵妄发生率低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。计划镇静过程中，使用合理的镇静药物对患者的康复显得尤为重要，另外，计划镇静机械通气和镇静周期（＜24 h）能为改善老年低肺功能肺癌术后患者的临床转归做铺垫。

3.3 计划镇静可改善老年低肺功能肺癌术后患者的自主呼吸 有效地机械通气可减轻胸部手术患者的能量消耗，使损伤的呼吸肌得以恢复，尤其是对老年低肺功能患者，对照组患者出现代谢性和（或）呼吸性酸中毒、二氧化碳分压高和氧分压低的表现，极易发生Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，使患者出现自主呼吸节律、频率等异常，延长患者术后肺康复的时间，甚至会提高了再次气管插管的发生率。在实行计划镇静措施后，气管插管不仅利于呼吸道管理，且可将药物蓄积及过度镇静的可能性最小化，呼吸衰竭一旦得以纠正，患者可以以较好的精神状态为拔除气管插管做准备，从而减少机械通气的时间［2］。观察组患者首次计划性气管插管拔除后2 h血气分析各项指标平稳，较对照组理想（P＜0.05），有利于老年低肺功能肺癌术后患者肺功能的康复，从而改善其临床转归。

4 小结

计划镇静强调对老年低肺功能肺癌术后机械通气患者的初始评估和镇静过程中的连续性评估，根据个体差异调整镇静药物的用量和泵速，避免过度镇静和镇静不足，在一定程度上降低了不规范使用镇静药物所导致的谵妄发生率，恰当的镇静程度可提高患者对治疗的依从性，减少气管插管的非计划性拔管率，也改善了患者气管插管拔管后的自主呼吸功能，为患者早日康复创造有利条件。