终末期肾病患者并发无痛性主动脉夹层1例并文献复习

谢龙　刘捡娣　谢家和　谢东明

【摘要】 目的 探讨终末期肾病（ESRD）并发无痛性主动脉夹层（AD）的诊治体会。方法 对本院1例终末期肾病患者合并主动脉夹层的临床治疗进行研究分析， 并复习相关文献。结果 本例患者因维持性血液透析1年余， 咳嗽、咳痰3 d， 恶心、呕吐1 d入院， 无胸背部痛、腹痛。因咳嗽、咳痰行胸部CT检查， 发现主动脉夹层， 后行主动脉CT血管造影（CTA）确诊：升主动脉及头臂干、左颈总、左锁骨下动脉顺序显影， 无夹层， 降主动脉夹层形成， 破口距左锁骨下动脉约0.3 cm， 大小约2.9 cm， 伴逆撕至左锁骨下动脉， 考虑主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）， 双侧椎动脉分别起源于左右锁骨下动脉， 左侧椎动脉优势， Willis环相互交通欠佳， 予相关保守治疗。现患者已出院， 继续血液透析及药物控制血压、血糖治疗， 仍在随访中。结论 终末期肾病合并主动脉夹层临床表现复杂多变， 可表现为无痛性不典型发作， 临床上应特别注意排查， 对终末期肾病患者诊治时应注意排查大血管病变。

【关键词】 终末期肾病;无痛性;主动脉夹层

终末期肾病患者合并主动脉夹层较为罕见， 该患者长期行血液透析治疗， 临床表现为无痛性主动脉夹层， 很容易造成误诊、漏诊， 延误治疗。此次研究对本院1例终末期肾病患者合并主动脉夹层的临床治疗进行研究分析， 并复习相关文献。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 患者， 女， 71岁， 因“维持性血液透析1年 余， 咳嗽、咳痰3 d， 恶心、呕吐1 d”收住肾脏内科。患者1年余前因乏力、纳差， 伴恶心、呕吐， 伴头晕、头痛， 伴四肢抽搐， 至赣南医学院第一附属医院住院治疗， 诊断为慢性肾脏病5期。随后行左前臂动静脉造瘘术， 并开始行血液透析治疗， 维持血液透析治疗至今。患者于3 d前出现咳嗽、咳痰， 痰呈白色黏液状， 1 d前出现恶心、呕吐， 呕吐物为胃内容物， 活动后感乏力、气促、头晕， 无胸背痛， 无腹痛。患者起病以来， 精神一般， 饮食差， 睡眠一般， 体力下降， 大便正常， 无尿。既往有高血压病、2型糖尿病病史， 血压、血糖均控制不佳， 否认乙型肝炎、结核等传染病史， 无吸烟及大量饮酒史。查体：体温36.6℃， 脉搏73次/min， 呼吸频率 20次/min， 血压189/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 慢性病容， 贫血貌， 两肺呼吸音粗， 双下肺可闻及湿性啰音， 心脏及腹部体格检查未见明显异常， 左前臂内瘘处可触及震颤， 双下肢无水肿。入院初步诊断：①慢性肾脏病5期、肾性贫血、糖尿病肾病;②肺部感染;③2型糖尿病;④高血压病。

1. 2 治疗方法 入院后给予其抗感染、纠正贫血、控制血糖、血液透析、护胃， 给予硝苯地平缓释片、卡维地洛片、氯沙坦钾片三联药物控制血压等对症支持治疗。期间行相关检查， 血常规分析：红细胞2.23×1012/L， 血红蛋白65.00 g/L， 血小板88.00×109/L， 白细胞4.73×109/L， 中性粒细胞比率45.2%， 淋巴细胞比率23.5%， 肝功能：丙氨酸氨基转移酶 5 U/L， 天门冬氨酸氨基转移酶10 U/L， 白蛋白39.60 g/L， 前白蛋白0.17 mg/L， 胆碱酯酶3314 U/L， 碱性磷酸酶155 U/L， 总胆红素13.30 μmol/L， 直接胆红素4.90 μmol/L。肾功能：尿素氮8.10 mmol/L， 肌酐313.00 μmol/L， 尿酸216.00 μmol/L， 肾小球滤过率（GFR）12.80 ml/min。电解质：钾3.25 mmol/L， 钠 138.40 mmol/L， 氯95.50 mmol/L， 钙2.16 mmol/L， 磷0.88 mmol/L。 贫血三项：铁蛋白1073.00 ng/ml， 维生素B12 415.10 pg/ml， 叶酸3.42 pg/ml。总胆固醇3.24 mmol/L， 空腹血糖4.82 mmol/L， 糖化血清蛋白357.00 μmol/L， 超敏C反应蛋白1.25 mg/dl， 同型半胱氨酸18.70 μmol/L， 甲状旁腺激素73.18 pg/ml， 血浆D-二聚体1.27 mg/L， N端脑钠肽前体>25000.00 pg/ml， 肌红蛋白106.50 ng/ml， 肌钙蛋白104.70 ng/L。心脏彩超：①主动脉硬化， 主动脉瓣反流（轻-中度）;②左房增大， 左室稍大;③三尖瓣反流（轻度）;④左室舒张功能减退， 收缩功能正常。肺部CT：①双肺少许纤维灶;②降主动脉双腔改变， 建议CTA检查。完善主动脉CTA检查：①主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）并假腔内附壁血栓;②主动脉及髂动脉粥样硬化， 多次询问患者有无胸痛、背痛、腹痛及胸闷， 均诉无上述症状。

2 结果

患者经对症治疗， 稳定血压、血糖后， 转入血管外科， 行主动脉造影显示：升主动脉及头臂干、左颈总、左锁骨下动脉顺序显影， 无夹层， 降主动脉夹层形成， 破口距左锁骨下动脉约0.3 cm， 大小约2.9 cm， 伴逆撕至左锁骨下动脉， 考虑主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）， 双侧椎动脉分别起源于左右锁骨下动脉， 左侧椎动脉优势， Willis环相互交通欠佳。患者及其家属要求行保守治疗， 有需要可能前往上级医院治疗， 现患者已出院， 继续血液透析及药物控制血压、血糖治疗， 仍在随访中。

3 讨论

3. 1 终末期肾病并发主动脉夹层病因及发病机制 主动脉夹层是一种急性和最致命的疾病， 其特征是主动脉壁内侧层破裂， 导致假腔和（或）壁内血肿的形成， 随后對真腔的压缩可能导致末端器官灌注受损， 结构壁完整性的丧失可能导致致命的主动脉破裂[1]。主动脉夹层年发病率约为每年每百万人中5～30例[2]。主动脉夹层的病因很复杂， 由多种原因及致病因素导致， 包括高血压、血脂异常、衰老、外伤、医源性因素和涉及结缔组织的遗传病， 如马凡综合征等。终末期肾病是慢性肾脏病最末期， 又称CKD5期， 或慢性肾脏病尿毒症期。终末期肾病在普通人群中患病率约为0.1%[3]。终末期肾病患者可并发多种心血管疾病（CVD）， 而且是患者死亡增加的主要原因[4]， 其中主动脉夹层为严重并发症之一， 严重影响患者的生存时间及生活质量。

高血压是终末期肾病并发主动脉夹层的原因之一。终末期肾病患者高血压病患病率高， 且控制达标率较差， 与尿蛋白、原发病有关[5]。既往血压情况跟患者死亡率密切相关， 主动脉夹层发生前5年内血压较高的患者在入院前死亡率高于血压较低或高血压较好的患者[6]。高血压导致主动脉夹层的机制一般认为是高血压状态导致主动脉血管发生结构改变， 形成纤维素样及玻璃样变性， 血管内膜及中膜之间的附着力下降， 导致动脉内膜的撕裂， 形成主动脉夹层。从分子水平， 高血压患者血清中白细胞介素-6（IL-6）、血管内皮生长因子（VEGF）、巨噬细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）等促炎分子浓度增高， 促进炎症状态， 进而导致细胞外基质变性， 是主动脉夹层产生的病理生理因素[7]。该患者联合服用硝苯地平缓释片、卡维地洛片、氯沙坦钾片三种药物控制血压， 但血压仍控制不佳， 对主动脉夹层的发生发展起到了很重要的促进作用， 而且可能会影响患者的长期生存率。

维持性血液透析跟心血管疾病发生密切相关。维持性血液透析是终末期肾病患者重要的治疗方式， 大部分患者选择该方式作为肾脏替代治疗。根据2015年美国肾脏数据系统年度数据报告， 2014年， 87.9%的终末期肾病患者开始采用血液透析进行肾脏替代治疗， 9.3%的患者开始采用腹膜透析， 2.6%的患者进行了肾移植[3]。在接受血液透析治疗的患者中， 主动脉夹层、冠心病等心血管疾病患病率较一般人群高[8， 9]。血液透析引起的血红蛋白分解， 限制了一氧化氮（NO）的生物利用度， 随后导致内皮功能障碍， 并且阻止内皮细胞向平滑肌细胞发出信号， 并损害了血管功能[10]。一氧化氮跟血管舒张功能密切相关， 其生物利用度减少， 加速了终末期肾病患者高血压病的进展， 从而使血压更加难以控制， 而且终末期肾病患者普遍合并动脉粥样硬化， 最终导致主动脉夹层的发生。该患者为高龄女性， 长期接受血液透析， 合并主动脉粥样硬化， 且血压控制不佳， 具有主动脉夹层的高危因素， 经CT血管造影确诊为主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）。

3. 2 无痛性主动脉夹层临床分析 A型夹层通常表现为尖锐、撕裂的胸前疼痛， 如果累及胸主动脉或腹主动脉， 则常放射至颈部、背部和腹部， 而B型夹层通常表现为肩胛骨之间尖锐、撕裂的疼痛， 可放射到腹部[11]。主动脉夹层可表现为众多无明显疼痛的不典型症状， 包括胸闷、截瘫、咯血、头晕、晕厥、偏瘫等[12， 13]。人们提出了不同的理论来解释疼痛的消失。疼痛通常发生在外膜受累时， 脑缺血可改变痛阈或减弱对它的反应， 并且患有动脉粥样硬化、糖尿病、老年、既往有动脉瘤或主动脉瓣手术的患者也有可能形成无痛性主动脉夹层[14， 15]。

无痛性夹层患者住院死亡率有上升的趋势， 这可能与诊断和治疗的延迟有关[14]。与男性相比， 主动脉夹层的女性更容易出现非典型症状[16]。终末期肾病患者常合并周围神经病变， 导致感觉神经异常， 痛觉减弱[17]。患者为高龄 女性， 合并动脉粥样硬化， 且可能合并尿毒症周围神经病变， 临床症状表现为无痛性主动脉夹层。

3. 3 总结 该患者有长期的血液透析病史， 以咳嗽、咳痰、恶心、呕吐为主诉入院， 病程中始终无疼痛发生。因咳嗽、咳痰行胸部CT检查， 发现主动脉夹层， 后行主动脉CT血管造影确诊。主动脉夹层临床症状可不典型， 表现为无痛性夹层， 较易延误诊治。CT扫描、磁共振成像（MRI）、经食管超声心动图（TEE）或血管造影有助于诊断， CT扫描因其灵敏度高、特异性高、易使用等优点而被广泛应用， 但对肾功能极差的终末期患者进行CT血管造影检查具有一定的挑战性， 需要权衡利弊[18]。收缩压（SBP）高是心血管死亡率的重要独立风险预测因子[19]， 因此终末期肾病患者控制好血压可有效较低其死亡率。该患者未行手术治疗， 有研究表明， 慢性肾脏病患者合并主动脉夹层行手术治疗较保守治疗预后 好[20]。腹膜透析和血液透析的混合肾脏替代疗法可降低急性心血管事件发生率[8]， 对于既往接受血液透析的具有心血管疾病的高危人群可尝试接受混合肾脏替代疗法， 降低心血管事件發生率， 从而预防主动脉夹层的发生。终末期肾病患者是主动脉夹层发病的高危人群， 且可能表现为不典型发作， 因此对该类人群进行诊治应特别注意排查大血管病变。

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[收稿日期：2018-12-19]