精神病医院患者受损的赔偿责任研究

杨力莉

精神病专科医院或者普通医院的精神科（以下简称“精神病医院”），与其他普通医院或科室在治疗和护理上存在较大不同，——除了都负有治疗职责外，从某种程度上而言，精神病医院首要的工作其实是保障病患的人身安全。因为精神病患者常常在其病症的支配下出现不同于普通病患的特殊行为，比如极端情绪化、暴力毁坏物品、伤害他人或自伤自杀、脱逃等，这些情形下很容易发生意外事故，以致危及患者或他人的人身安全，因此做好护理安全不仅能保障患者和医院内其他相关人员的人身安全，而且医疗和护理的质量也能同时得到提高。[1]

即使医院都知道尽力做好护理安全的重要性，但是几乎所有医院都无法向精神病患者的亲属保证其能够绝对地保障患者的安全。所以精神病患者在住院治疗之前，院方通常都会与其亲属签订医疗服务合同，由院方提供可反复适用的格式化合同文本，病患亲属在文本上签字以示同意。实践中，通常将这种文本命名为“知情同意书”“委托告知书”“医患沟通书”等等；其中，几乎都会出现与病患人身安全相关的条款——简单地说，该条款的内容通常表意为“院方负责病患的日常护理，并对病患随时可能出现的异常情况在能力范围内进行防控并及时告知其亲属。病患亲属理解病患可能出现的自伤、自杀、伤害他人等过激行为，并同意不追究院方任何责任”。

笔者将对此问题展开讨论——具体说是对精神病医院违反医护管理职责的各种情形进行分类讨论，厘清其法律性质，并分析违约之诉和侵权之诉这两条路径的利弊，以对这一类型案件的解决从立法和司法两个方面提出浅陋看法和建议。

一、精神病医院患者损害案件类型化

（一）不纯粹意外或自伤自杀致损：“北京付某某案”①

在此先对“不纯粹意外”作一简要的解释，“意外”本身是指会让人直接联想到不可预见、不可避免这样的情况，但是对于精神病医院内所发生的意外而言，除了由患者自身体质因素所致外，还可能有因院方地板湿滑、缺乏防护措施等因素所致，本文所提到的并不完全是需要患者自担风险的纯粹意外事件，所以这里称为“不纯粹意外”。“北京付某某案”的大体案情，为精神病患者付某某因精神分裂症入住首都医科大学附属北京安定医院进行封闭式治疗，因餐厅地面湿滑而摔倒受伤。法院在判决时认为，“原告虽在住院期间跌倒受伤，但并非因为被告过错所致，属于意外事件，对此被告依法不需承担赔偿责任，但考虑到原告伤情在短期内难以康复的特点，被告应给予适当补偿”，最后根据《侵权责任法》第六条、第二十四条，判决被告院方向付某某补偿2万元人民币。该案其实代表了精神病医院患者受损的第一种类型，即精神病人在院内因意外事故受伤、死亡。很明显该案法官在审理意外受损的案件中，并没有去考虑意外事件是否因纯粹巧合导致，而直接以过错责任原则推导出被告无过错，进而得出不需要承担赔偿责任的结论，最后是根据公平责任原则判令被告给予补偿。

跌倒受损，这是精神病患者在住院期间因意外受损最为常见的一种类型，对此有专门的跌倒风险管理对策，它具有全面性和综合性，可以全面地综合分析精神病患者潜在的危险因素，然后根据精神病患者的病情制定科学的预防策略。[2]所以，笔者不大认同“北京付某某案”判决的观点，因为跌倒受损这种意外事件的发生原因很有可能存在院方未尽职责的因素，也就是说它很可能是个不纯粹意外。可见，这里所言不纯粹意外类型的案件，是有讨论价值的，如果纯粹意外情况下院方承担侵权责任似乎是没有正当性可言的，那时才应考虑是否适用第二十四条的公平责任。

（二）病人互侵：“江苏史淑丽案”②

史淑丽因患精神分裂症入住青龙山精神病院进行封闭式住院治疗，在病房内因与另一患者发生肢体冲突而受伤。法院判决认为，原、被告双方所签订的医疗服务合同合法有效，双方当事人应切实履行合同所约定的义务；被告未很好地履行其管理职责，致原告在其他病患的病房内与另一患者发生肢体冲突而受损，故被告构成违约，其应当承担责任，依据《合同法》第一百二十一条、第一百二十二条，《民法通则》第一百零六条、第一百三十三条，《人身损害赔偿司法解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，判令被告赔偿原告5万余元。

这一案件代表了本文所归纳的第二大类案件，即精神病患者因人为的外力而受伤、死亡。精神病患者因起矛盾或毫无原因而互相侵害，该种情形是笔者所搜集的案件中相对较少的一种类型，主要发生在开放式病房中。此种情形，可以类比在学校打架的小孩，小孩和精神病患者都既可能是无民事行为能力人，也可能是限制民事行为能力人——不同的是，学校作为看护管理职责的义务主体，在我国法律上已经有明确的规定，而精神病院的医护管理职责的规定相对欠缺；也可以类比在动物园内互相侵害的动物，动物和精神病患者都对自己的行为后果缺乏认识——不同的是，动物是物体，所有权归属于所在的动物园，而精神病患者是独立的自然人，有自己的监护人，医院仅仅是对其进行收容治疗，其监护权并未移转给医院。

将精神病医院违反医护管理职责致损的各个案件进行类型化，可以归纳出如下的表格(详见表1)，变量有二，其一为开放式或封闭式病房，其二为受损原因系意外、自身或人为外力。每个类型下笔者寻找到了具有代表的对应案例供研究参考。

表1 精神病医院违反医护管理职责致损类型化案件情况

二、精神病医院患者损害类型案的审判实务现状

类案在审判实务中有两条路径可以解决，即违约和侵权，原告在提起诉讼时对此有选择的权利。从笔者所搜集的裁判文书样本来看，无论是违约之诉还是侵权之诉，两条路径下共用的一些法条包括：《民法通则》第五、十七、十八、一百零六条，《民通意见》第十条。

（一）违约之诉的路径

在违约之诉的路径下，多援用的法条为《合同法》第四十、五十二、五十三、一百零七、一百一十三、一百二十一及一百二十二条。从对样本的分析来看，绝大多数精神病医院在其医疗合同中都列出了免责条款。由于《合同法》第四十条和第五十三条对于格式条款和免责条款无效作出了规定，故前述类似条款通常被认定为无效。然而还是有一些案件中的被告借此免责条款而无须担责，这些法院认为该条款并不是《合同法》第四十条所说的“免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利”，因为精神病医院的主要责任应当仅限于治疗，由于精神病患者的特殊性，不可能做到完全防范患者的所有过激行为。这些法院同时认为该条款亦没有排除患者接受治疗这一主要权利。但是笔者认为即便如此，第四十条还规定了存在该法第五十三条的情形时格式条款也是无效的，故医院不能仅凭合同中此类条款直接免责。但为了防止产生如前所述的对于“免责条款”的不必要争议，为了防止更多的诉讼负担，同时也为了可以诉请精神损害赔偿，似乎选择侵权更为妥当。

（二）侵权之诉的路径

在侵权之诉的路径下，多援用的法条为《民法通则》第一百一十九、一百三十一、一百三十三条，《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》第一百六十条，《侵权责任法》第六、十六、二十二、二十六、三十七条和《人身损害赔偿司法解释》第六条。从统计的数据来看，有极少部分法院在判决时采用了安全保障义务的思路。有必要对此进行分析，从《侵权责任法》第三十七条第一款的语义上来看，“公共场所”似乎不能包含本文所讲的精神病医院。在侵权之诉路径下存在的最大问题，是对于安全保障义务的主体在法律规定上显得较为模糊，立法上的模糊甚至是脱节，导致了实务中的维权困难。

侵权责任法上的安全保障义务，又称“安全关照义务”，来源于德国法上的社会交往安全义务，它是指在某个特定的社会关系中，一方对另一方在人身或财产上依法承担的关照义务。[3]也就是说，其实安全保障义务的源头所重视的是“社会交往安全”，如果从这一角度上来讲，似乎精神病医院的安全保障义务缺乏一定的理论源头的支撑。法条规定和理论源头两个方面的缺失，于是就导致了案例样本中的情况，即使选择了侵权之诉的路径，还是有大量的判决都是从医疗损害责任角度来进行判决的。但采用医疗损害责任有一个缺点，现行法医疗损害责任所规定的是过错责任原则，这对于精神病医院这种特殊的医疗机构而言显得责任过于宽松，因为精神病患者相比于其他普通医院的患者存在很大特殊性，采用过错责任原则进行归责不利于对精神病患者的合理范围内的保护。所以，笔者认为有必要区分不同的情况，区别规定、区别处理。

三、立法建议

（一）应在《侵权责任法》中确立精神病医院患者受损的赔偿责任

《侵权责任法》对于《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》第一百六十条的演变并不完全，遗漏了对于“在精神病院治疗的精神病患者”的相关规定，似乎将精神病患者这一主体从该法律关系中摘出。这就造成了前文中笔者所提到的，实务中《民通意见》第一百六十条对于精神病患者的规定已几乎不再引用，通常采取合同之诉的路径，存在精神损害赔偿得不到支持等多方面问题，以及适用安全保障义务的相关法律条文来进行判决的不甚恰当之处。

对此，立法上应当勾勒一个明确的框架，根据不能辨认和不能完全辨认自己行为的精神病患者这一分类维度构建出一个完整、清晰的归责体系（详见表2）。

表2 各类型精神病患者受损归责情况

如表2所示，对于无民事行为能力的精神病患者，判定精神病医院是否承担侵权责任应采用过错推定原则，由院方举证证明其不存在过错，否则院方应对患者受到的人身损害予以赔偿；对于限制民事行为能力的精神病患者受损的案件，归责原则应采用过错责任原则。不过，在精神病医院这样一个医学方面的专业人才汇集之地，鲜有对法学也有一定了解的医生，那么就会存在医学与法学的错位，因学科知识的障碍而导致医院可能要承担潜在的法律风险。如果要解决这一问题，笔者认为最重要的，是医学上的开放病房和封闭病房与法学上的民事行为能力相对应，未来可以考虑将精神病医院的开放式病房和封闭式病房的管理规定得更为严格和细致；医学会在对精神病患者的行为能力进行鉴定时，就可以直接参考患者所入住的病房来下结论；这一点既有利于医学会的医疗损害过错鉴定，也有利于法院在审判类案时确定患者的具体情况。但是，也有学者曾经提到过，精神病医院在接受患者入院治疗后，可以根据情况拒绝对患者的监护责任，要求其监护人安排守候患者、继续承担其监护责任、协助精神病医院的工作、控制病人的精神病理现象。[4]在这个问题上，笔者认为还须结合精神病医院的具体治疗模式进行调整，不能简单地将开放式病房的患者默认为比封闭式病房的患者攻击性弱；前述笔者之建议，也不过是一个略知法学皮毛之人所提出的设想，而未来精神病医院如何建设和发展、精神病患者的权利如何得到更好保障，还需要理论和实践的进一步探索，而学科交叉任重道远。

前面所陈述的是医院的患者因为不纯粹意外或自伤自杀而受损的情况，还有另外一个情况，即患者相互侵害致损。这里存在一个委托监护的问题，即监护人必然需要承担一定的责任，但是医疗机构如果存在过错，也就是本文所言违反医护管理职责，则也需承担责任，故应据如下分类构建出归责体系（详见表3）。

表3 精神病患者互相致损的归责情况

如果委托监护的条文将来确立下来，那么前述这一点，就不需要单独规定精神病患者在医院内治疗期间受到损害的体系中，在发生了精神病患者相互侵害这类案件的时候直接采用委托监护的相关规定即可。

另外，笔者还认为需要对现行《侵权责任法》第五十七条进行修改，建议调整为“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时、当地的医疗水平相当的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，并且在该条后面增加一款，大意为“精神病医疗机构应尽的诊疗义务，以精神卫生法及相关的规范性文件为准，不能确定时以前款规定为准”。

（二）应在部门规章中确立精神病医院患者受损的赔偿责任

教育部于2002年颁布了《学生伤害事故处理办法》，对在教育机构内发生学生受到人身损害的事故责任、事故处理、损害赔偿、责任处理等方面进行了细致的有针对性的规定。同样地，笔者认为国家卫生和计划生育委员会也应当履行其职责，制定《精神病医院伤害事故处理办法》。

例如，《学生伤害事故处理办法》第四条第一款规定：“学校的举办者应当提供符合安全标准的校舍、场地、其他教育教学设施和生活设施。”那么同样地，也可以对于精神病医院作出类似规定：“精神病医院应当提供符合安全标准的病房、场地、其他医疗设施和生活设施。”另外，该办法第九条还对哪些情形下造成学生伤害事故学校应当依法承担相应的责任进行了详细的规定，国家卫健委可以借鉴而制定专门保护精神病患者、明确精神病医院责任的相关部门规章。

注释

本文系基于审判实务的研究，文中所提及的裁判文书如下：

①付某某与首都医科大学附属北京安定医院生命权、健康权、身体权纠纷一审民事判决书[（2013）西民初字第05758号]。

②史淑丽诉南京市青龙山精神病院医疗服务合同纠纷一审民事判决书[（2013）雨铁民初字第36号]。

③王喜德诉辽阳市第四人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书[（2015）辽阳民一终字第00577号]。

④陈惠华诉上海市民政第三精神卫生中心健康权、身体权纠纷一审民事判决书[（2013）闸民一民初字第5856号]。

⑤黄干华、路海英诉惠州市第二人民医院生命权、健康权、身体权纠纷二审民事判决书[（2014）惠中法民一终字第110号]。

⑥重庆三峡中心医院与邹绍蓉、郑书言医疗损害责任纠纷二审民事判决书[（2014）渝二中法民终字第00308号]。

⑦靳某甲诉被告某违反安全保障义务责任纠纷二审民事判决书[（2014）武中民终字第251号]。

⑧陈淑燕与被告汉寿恒泰康精神康复医院有限公司健康权纠纷一审民事判决书[（2017）湘0722民初2443号]。