虹膜自动跟踪定位联合Contoura矫正角膜不规则散光△

林颖 张霞 袁牧之 苏焕钧 蒋丽君

随着准分子角膜屈光手术的完善和发展，每年都有数十万的近视患者通过手术提高了裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)。但我们在临床中仍然发现有许多患者在UCVA达到或者超过1.0的情况下，仍有夜视力下降、眩光、重影等主诉。常规的处理方法是采用波前像差引导的LASIK，但该手术随着年龄增长、调节状态的改变疗效会逐步减弱[1]。本研究通过虹膜自动跟踪定位联合Contoura矫正低中度近视伴角膜不规则散光患者，观察术后视觉质量和角膜不规则状态的变化，探讨该手术方式的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性队列研究。选择2017年1月至 8月在我院行近视激光治疗的患者30例(60眼)，随机分成两组，其中试验组15例(30眼)接受虹膜自动跟踪定位联合Contoura辅助的LASIK；对照组15例(30眼)接受虹膜自动跟踪定位辅助的LASIK。入组标准：(1)年龄18～35岁；(2)术前角膜地形图检查角膜前表面上下屈光度差值(选择角膜中央5 mm区域)>1.25 D者；(3)停戴软性角膜接触镜15 d以上、硬性透氧性角膜接触镜3个月以上；(4)球镜度数<-7.00 D，柱镜度数<-3.00 D。排除标准：(1)圆锥角膜患者；(2)既往有眼部手术史或合并系统性疾病者；(3)合并角膜瘢痕、角膜病变者。本研究已通过柳州市工人医院外科研究所伦理委员会审查，所有患者纳入研究前均被告知研究目的及方法，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查术前常规行UCVA、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼压、裂隙灯生物显微镜、眼底和角膜厚度检查，同时行Topolyzer和 Oculyzer检查。Topolyzer检查在自然光线下进行，选取8幅检查结果较一致、前表面重复性好的地形图传输入EX500准分子激光仪(美国Alcon公司)。Oculyzer(美国Alcon公司)检查在暗室内进行，在Zernike多项中取4 mm瞳孔直径下的角膜斜轴散光(C3)、角膜规则散光(C5)绝对值。在Refraction中查看角膜表面变异系数(index of surface variance，ISV)和角膜表面垂直不对称指数(index of vertical asymmetry，IVA)。

1.2.2 手术方法所有手术均由同一位经验丰富的医师顺利完成。患者均采用德国鹰视FS200飞秒激光(美国Alcon公司)制作角膜瓣，角膜瓣设置为厚度120 μm，直径8.5 mm。患者切削光区直径为6.5 mm。试验组：EX500准分子激光系统在Topography-guided模式下，即联合Contoura，行角膜基质的切削。手术采用“中和法”(topographical neutralization technique)，即综合分析显然验光和Topolyzer检查的结果调整实际激光矫正度数。在手术设计时将手术消除高阶像差时可能引入的球差做适当的屈光度补偿。完成手术设计后在虹膜自动跟踪定位系统下完成角膜消融。对照组采用EX500准分子激光系统在Wavefront Optimized模式下行角膜基质的切削，在虹膜自动跟踪定位系统下完成角膜消融。

1.2.3 术后用药术后两组患者均常规使用左氧氟沙星眼液(日本参天公司)每天4次，共1周；妥布霉素地塞米松眼液(美国Alcon公司) 每天4次，共1周，1周后改为1 g·L-1氟米龙眼液(日本参天公司) 每天3次，每周递减，共3周；聚乙二醇滴眼液(美国Alcon公司)每天4次，共4周。

1.3 观察指标分别在术前及术后1 d、1个月、3个月观察患者的UCVA、BCVA，电脑验光检查球镜度数和柱镜度数，Topolyzer检查角膜Q值，Oculyzer检查ISV、IVA、C3和C5，对比敏感度检测仪检查明视和暗视状态下3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1时患者的对比敏感度。

1.4 统计学方法采用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验。采用重复测量方差分析进行同一组内C3、C5、ISV、IVA的比较，不同时间点间两两比较采用LSD-t检验，两组间的比较采用独立样本t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料两组患者术前一般资料见表1。两组患者术前年龄、球镜度数、柱镜度数、BCVA以及Q值差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 两组患者术前一般资料比较

项目试验组对照组t值P值年龄/岁25.52±5.3824.89±5.70-1.44>0.05术前球镜度数/D-5.74±2.30-5.68±2.461.37>0.05术前柱镜度数/D-2.33±1.07-2.42±1.101.61>0.05BCVA0.82±1.100.84±1.031.25>0.05Q值-0.25±0.12-0.23±0.141.40>0.05

2.2 视力与屈光度术后1个月时试验组UCVA为1.09±0.21，对照组为0.87±0.26，两组比较差异有统计学意义(t=9.07,P<0.05)。术后3个月时两组UCVA均达到术前BCVA，试验组UCVA为1.12±0.14，高于对照组的1.04±0.19，两组比较差异有统计学意义(t=8.58,P<0.05)。术后3个月时试验组UCVA超过术前BCVA 1行以上者16眼；对照组UCVA超过术前BCVA 1行以上者2眼。

2.3 角膜各参数变化角膜各参数术前和术后变化情况见表2。术前试验组和对照组ISV、IVA相比差异均无统计学意义(t=1.81、1.33,均为P>0.05)。术后3个月，试验组ISV、IVA均较术前显著降低，差异均有统计学意义(t=12.35、9.22,均为P<0.05)；对照组ISV、IVA与术前相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后3个月时，试验组ISV、IVA均明显低于对照组，差异均有统计学意义 (t=13.19、10.07,均为P<0.05)。

C3、C5试验组和对照组术前相比差异均无统计学意义(t=1.19、1.55,均为P>0.05)。术后3个月时，试验组C3、C5均较术前显著降低，差异均有统计学意义(t=7.62、8.44,P<0.05)；对照组C3、C5与术前相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

术后3个月时，两组患者Q值均向正值方向发展，其中试验组Q值为1.88±0.37，对照组Q值为2.56±0.93，试验组增幅明显小于对照组(t=4.38,P<0.05)。

表2 角膜各参数术前和术后变化情况

时间ISV试验组对照组IVA试验组对照组C3/D试验组对照组C5/D试验组对照组术前27.85±3.2028.03±2.833.67±2.113.81±2.234.31±1.244.19±1.513.52±1.063.71±0.92术后1个月6.03±2.9926.80±8.731.20±0.763.89±2.072.03±0.924.30±1.222.08±1.103.52±0.88术后3个月5.68±3.0225.50±8.250.89±0.543.98±1.942.10±0.634.25±1.312.11±1.043.40±0.90

2.4 对比敏感度变化术后1个月，两组患者明视和暗视状态下对比敏感度在所有频段均较术前有所下降，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。术后3个月时试验组在明视状态下所有频段均高于对照组(均为P<0.05)；在暗视状态下仅6.0 c·d-1、12 c·d-1时高于对照组(均为P<0.05)。见表3和表4。

表3 明视状态下两组术前和术后1个月、3个月对比敏感度变化

时间3.0 c·d-1试验组对照组6.0 c·d-1试验组对照组12.0 c·d-1试验组对照组18.0 c·d-1试验组对照组术前1.78±0.201.80±0.171.94±0.181.96±0.151.43±0.121.48±0.161.28±0.191.19±0.20术后1个月1.51±0.221.49±0.261.60±0.171.55±0.211.17±0.251.15±0.231.03±0.200.98±0.26术后3个月1.72±0.171.43±0.211.90±0.131.57±0.241.38±0.171.17±0.181.24±0.161.03±0.19

表4 暗视状态下两组术前和术后1个月、3个月对比敏感度变化

时间3.0 c·d-1试验组对照组6.0 c·d-1试验组对照组12.0 c·d-1试验组对照组18.0 c·d-1试验组对照组术前1.54±0.211.50±0.141.64±0.121.66±0.151.33±0.121.35±0.161.18±0.131.19±0.11术后1个月1.21±0.261.19±0.191.30±0.151.25±0.141.12±0.201.16±0.201.01±0.170.91±0.13术后3个月1.28±0.111.29±0.151.55±0.131.37±0.241.32±0.151.17±0.101.04±0.161.05±0.19

2.5 并发症所有手术均顺利完成，无纽扣瓣、游离瓣、碎瓣等与角膜瓣有关的并发症发生；术后所有患眼均没有角膜水肿、Haze、高眼压等并发症发生。

3 讨论

LASIK术后部分患者仍有夜间视力差、眩光、视物模糊等视觉问题。有研究显示，LASIK术后像差均方根值有所增加，是术前的1.9倍，术后球差和彗差均增加，球差增至术前的4倍[2]。对于角膜不规则散光而言，角膜同一经线或者不同经线上的屈光力不同，如果采用常规模式切削将可能产生更多的像差，给患者带来更严重的视觉质量问题。目前个体化的手术方式主要是采用波前像差引导或者地形图引导的LASIK。波前像差引导的方式针对全眼的相差，忽略了波前像差受泪膜、瞳孔以及晶状体调节等因素的影响[1-3]。随着患者调节状态的改变，手术的疗效会逐步降低。角膜地形图引导的LASIK较多地应用于眼外伤或者角膜严重不规则散光的患者[4]。较少用于轻中度角膜不规则散光的患者中。这是由于激光切削时眼位的改变，例如瞳孔的细微缩小或扩大，坐位和卧位时眼球的旋转等情况，均可造成激光的偏心切削，给手术带来很大难度。本研究采用虹膜自动跟踪系统是根据虹膜表面的纹理进行跟踪设计的，采用三维立体的跟踪模式可以有效减少患者因为体位改变导致的眼球旋转，同时该系统还能精确调整kappa角，避免因kappa角调整不精确，偏中心切削产生的彗差[5-6]。本研究发现，术后3个月时试验组UCVA高于对照组。试验组UCVA超过术前BCVA 1行以上者16眼，优于对照组，这表明虹膜自动跟踪定位联合Contoura术后UCVA优于常规手术方式。我们的研究结果与Elah等[7]和Liu等[8]的研究结果类似。虹膜定位技术联合近视激光手术能大幅提高术后UCVA[9]。有研究表明,主动匹配眼球的旋转和移位可以减少激光在角膜上切削的位置偏差，避免引入手术源性的不规则散光[10-11]。Contoura术中的虹膜自动跟踪定位，是依据术前和术中角膜顶点和角巩膜缘中心位置不变的理论设计的。

ISV和IVA是反映角膜表面规则情况的参数。本研究结果显示，ISV和IVA术后3个月时，试验组下降明显，对照组与术前比较差异无统计学意义。试验组通过Contoura辅助的LASIK大大改善了角膜表面的规则性。另外，对于反映角膜斜轴散光和规则散光的C3和C5，本研究结果显示，两者术后3个月试验组均较术前有所下降，差异均有统计学意义；而对照组改变不显著。我们认为，Contoura在手术设计时在中和不规则散光的同时将LASIK术中可能出现的散光度数和球镜度数改变纳入手术设计[12]，提高了手术的安全性和有效性。Contoura是一个全新的概念，它将角膜地形图引导的个体化切削应用于初次手术(正常角膜)的患者，它一方面矫正患者的低阶像差(例如近视和散光)，另一方面还能矫正患者自身的高阶像差。Contoura软件能准确提供患者的散光度数和轴向，尽管散光度数和轴向有可能与显然验光的结果有出入。Manoj[13]研究发现，Contoura术后患者C3平均下降86.5%，C5平均下降85.14%，术后所有患者视力达到或超过1.0，与本研究结果类似。Contoura引导的LASIK以角膜前表面的形态为基础，旨在消除角膜前表面的像差，能有效治疗屈光不正，使患者获得稳定的BCVA[14-15]。

对比敏感度是衡量视觉质量的一个重要指标。对比敏感度反映视觉系统辨认不同空间频率物体的功能状态。我们观察发现,术后1个月时两组患者明视和暗视对比敏感度均较术前有所下降，差异均有统计学意义。术后3个月时试验组在明视状态下所有频段对比敏感度均高于对照组，在暗视状态下仅6.0 c·d-1、12 c·d-1高于对照组。对比敏感度的迅速恢复还与非球面切削较好地维持了角膜的非球面特性有一定关系[16]。术后3个月时，两组患者Q值均向正值方向发展，但试验组增幅明显小于对照组。

综上所述，虹膜自动跟踪定位联合Contoura治疗低中度角膜不规则散光是安全有效的。但是由于本研究选取的病例数较少、随访的时间尚短，还需要临床大样本、长时间的观察研究进一步验证。