介入栓塞治疗脑动静脉畸形*

王 威 盖延廷 简新革 李彦江 檀书斌 彭方强 刘旻谛 宋冬雷

(冬雷脑科医生集团 上海市浦东新区浦南医院神经外二科，上海 200125)

脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)自然发病率约1/10万，发病高峰年龄为20～39岁[1]。脑AVM最常见的临床症状是脑出血，全球脑AVM患者每年出血发生率为2%～4%[2]，再发出血率达到50%。Richling等[3]认为治疗脑AVM 的方法主要有血管内栓塞、显微手术和立体定向放射治疗，上述方法可以单独使用也可联合应用。如何提高AVM的治愈率一直是临床医生关注的问题。2015年9月～2017年10月我们对84例脑AVM采用介入栓塞治疗，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组84例，男51例，女33例。年龄12～65岁，平均34岁。首发症状: 癫痫大发作8例，头痛72例，耳鸣2例；2例体检头颅磁共振检查偶然发现AVM。合并自发性脑出血33例(脑实质出血26例、脑室出血5例、蛛网膜下腔出血2例)，颜面皮肤漫状血管瘤2例。Speztler-Martin(S-M)分级:Ⅰ级10例，Ⅱ级32例，Ⅲ级22例，Ⅳ级18例，Ⅴ级2例。部位：大脑半球78例(额叶38例、颞叶21例、枕叶11例、基底节区3例、弥漫性生长5例)，小脑半球4例，脑干2例。合并原发性高血压15例，吸烟史26例，均无相关家族史。

病例选择标准：择期手术，年龄7～65岁，无严重器质性脏器功能障碍，经DSA明确诊断脑AVM。

1.2 方法

常规气管插管，全身麻醉。采用Seldinger技术穿刺股动脉并置入F6导管鞘。全脑血管造影后，根据畸形血管团的构筑情况，制定相应的血管内治疗策略。供血动脉直径<2 mm且畸形团位于三级分支动脉以远部位，采用Onyx胶(MTI公司，美国)+1.5F-Marathon微导管(MTI公司，美国)单独栓塞，畸形团位于三级分支动脉以近部位，选择1.7F-Echelon10微导管(MTI公司，美国)单独栓塞；供血动脉直径≥2 mm，联合Axium弹簧圈(MTI公司，美国)和(或)Glubran胶(NBCA-MS；GEM，意大利)+Apollo可解脱微导管(MTI公司，美国)进行栓塞。对于S-M Ⅲ级以内AVM，在进行Onyx注射时，以治愈性栓塞或提高栓塞率为目的；因血管细小或难以完全栓塞时，结合Glubran胶进行补充栓塞。对S-M Ⅳ～Ⅴ级，若患者有明显的高危出血因素(包括高流量动静脉瘘、畸形团内动脉瘤等)，先进行靶点栓塞，后续栓塞以减少病灶体积为目的，再次栓塞一般间隔1～2个月。当栓塞后畸形团残留<20%且无进一步栓塞可能时，一般考虑立体定向放射治疗，大型非功能区AVM栓塞降低血流后会考虑显微手术。

1.3 术后处理

对S-M Ⅲ级以内的AVM，不论是否完全栓塞，术后均以适当补液、激素及对症治疗为主。对S-M Ⅳ～Ⅴ级的AVM，除上述治疗措施以外，给予心电监护及控制性降低血压6～12 h(在术前血压基础上降20%)。

2 结果

2.1 Onyx或联合其他材料栓塞的情况

67例采用Onyx胶+1.5F-Marathon或1.7F-Echelon10不可解脱微导管单独栓塞；17例联合弹簧圈和(或)Glubran胶+Apollo可解脱微导管栓塞。选择栓塞血管1～2支。注胶量0.5～7 ml，平均2.4 ml。

2.2 Onyx胶栓塞的治疗效果

术后DSA显示畸形团不再显影表明即刻完全栓塞：S-MⅠ级60.0% (6/10) ，Ⅱ～Ⅲ级33.3%(18/54)，Ⅳ～Ⅴ级25.0%(5/20)，完全栓塞率34.5% (29/84)。26例(30.9%) 进行再次或多次栓塞治疗。

2.3 围手术期并发症及随访

术中微导管断管1例(将断端放置在颈外动脉)，微导管留置1例(近端置于皮下)，术中出血1例(50% Glubran胶封堵破口成功)，术后出血4例(3例保守治疗成功，死亡1例)，无新发神经功能障碍，并发症发生率8.3%(7/84)。83例随访3～30个月，中位随访时间7.5月，再次出血4例(脑实质出血3例，脑室出血1例)，其中死亡1例；完全栓塞者无一例复发或再生；5例栓塞围术期出血除1例院内死亡外其余均恢复良好。典型病例见图1。

3 讨论

2015年Nerva等[4]对于未破裂脑AVM的随机试验研究显示，各类治疗的并发症发生率依然较高：显微手术达到29%，介入栓塞达到17%，放射治疗达到20%。由于脑AVM治疗后会引起正常灌注压突破综合征等并发症，脑AVM分级越高，手术风险也就越高[5]。立体定向放射治疗用于脑深部或较小的脑AVM，但见效慢，脑AVM完全消失需要1～3年，每年仍有0.9%出血率和较高的并发症[6]。随着影像设备及栓塞材料的发展，介入技术及并发症预防措施的提高，血管内栓塞成为治疗脑AVM 的主要方法之一。近年来，多数学者提出治愈性栓塞[7，8]，即以完全栓塞畸形团为目的，使畸形团和引流静脉不再显影的治疗理念。

图1 男，55岁，反复发作性意识丧失:A.DSA提示左颞AVM, S-M分级Ⅱ级；B.采用Sonic可解脱微导管(白箭头示前后标记)和Echelon微导管(黑箭头示前后标记)前后放置在供血动脉近端；C.采用高压锅技术先在Echelon微导管放置弹簧圈(长箭头所示),后用Glubran胶封堵形成塞子；D,E.近端阻塞后Onyx胶持续注射，最后弥散到整个畸形团包括引流静脉；F.术后即刻造影AVM完全栓塞

3.1 栓塞前策略

术前评估AVM的血管构筑、形态学和血流动力学，制定个体化的治疗方案，如血管内栓塞和显微外科、放射治疗相结合的多种方法，以最小的代价获得最大的利益。大型脑AVM介入栓塞治疗遵循以下策略：①靶向性栓塞，主要是针对AVM的高危出血危险因素，如合并血流相关动脉瘤或畸形团内动脉瘤、动静脉瘘、明显扩张的引流静脉球(占位效应)等[9,10]。②显微手术前栓塞主要是针对位于非功能区的病灶。栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，缩小病灶体积，提供手术边界，提高手术的安全性。本组2例S-M Ⅳ级由于畸形团直径超过3 cm，位于右侧额叶非功能区，多次栓塞后剩余深部畸形血管，且继续栓塞已无较好路径，我们选择开颅手术将其彻底切除。③放疗前栓塞主要是针对位于功能区的病灶。血管内栓塞缩小AVM体积，使其残余畸形团最大径>3 cm，适于放射治疗，降低复发率[11]。④治愈性栓塞，Onyx完全栓塞率只有20%～24%，严重并发症率5.2%～6.8%[12，13]。本组治愈性栓塞34.5%(29/84)，尤其是S-M分级Ⅱ～Ⅲ级为33.3%(18/54)，好于国内外绝大多数研究报道。我们认为要获得较高的治愈性栓塞主要取决于以下几方面条件。①病例选择：血管畸形分级最好在Ⅲ级以内、非功能区、终末型供血的致密型畸形团；②供血动脉：微导管容易到达畸形团内、供血动脉较为平滑且允许Onyx返流2～3 cm，特别是可解脱微导管的使用让返流不再是难题，也提高了治愈率；③对于Ⅲ级以上病人最好采用分次分期栓塞，遵循先外围后中心的原则；④一些病人由于供血动脉较为粗大，术中控制Onyx胶的返流较为困难，过去为防止黏管需要早早拔除微导管，而此时Onyx胶还未在畸形团内获得满意弥散,现在采用近端阻断增压技术(高压锅技术)结合可解脱注胶微导管在导管近端、解脱点的远端联合使用弹簧圈和(或)Glubran胶打一塞子，然后注胶可获得事半功倍的效果[14～16]，本组17例采用该技术和材料获得一次治愈。

3.2 围栓塞手术期并发症的防治

3.2.1 脑出血 栓塞术中、术后均可能发生脑出血这种严重并发症，常见原因包括：①微导管、微导丝操作不当，导致血管破裂；②栓塞时推注压力过大，使畸形血管团破裂；③拔管时畸形血管团明显移位，导致血管断裂；④引流静脉急性或慢性闭塞，导致残余畸形团静脉引流不畅；⑤栓塞术后正常灌注压突破(normal perfusion pressure breakthrough,NPPB)，引发脑出血。预防方法：①微导丝不要进入畸形团内，否则易致出血。一旦发生出血，迅速推注50% NBCA封堵出血部位。②若有多支供血动脉，不必强求仅通过一支供血动脉获得大范围的栓塞，以避免栓塞晚期需要很大的推力才能使Onyx继续弥散，通过多支路径栓塞更为安全。③术中应缓慢推注Onyx胶防止向静脉扩散，若出现向静脉弥散立即停止推注，等待20 s后再继续。如果引流静脉不再显影，必须将畸形团彻底栓塞，一旦有残留应立即开颅手术切除，本组1例畸形团大部分栓塞后发现引流静脉发生明显滞留，虽然dynaCT未见出血，但为防止NPPB现象发生，我们采取立即手术彻底切除AVM。④术前预判治愈性栓塞的病人最好使用可解脱导管，以免拔管时造成血管破裂出血，否则分期栓塞比较安全。⑤对于大型高流量病灶，每次栓塞治疗后应注意控制性降压处理，以降低脑出血的危险。

3.2.2 微导管黏管 一般在使用不可解脱微导管进行注胶时会发生黏管现象，为防止拔管导致血管破裂而将微导管留置血管内，此时体外将微导管尾端剪断，在压住股动脉穿刺点后拔出动脉鞘，然后拉紧微导管，皮下尽量靠近股动脉剪断微导管，微导管即刻缩回动脉腔内，加压包扎穿刺点。预防对策：①注胶时间一般控制在20 min以内，尽量同时在空白路途和透视图下注胶，严密观察胶的返流，一旦返流超过2 cm应考虑拔管；②尽量使用可解脱微导管。

脑AVM的栓塞疗效除与栓塞材料、栓塞技术有关外，还与脑AVM结构的复杂性和个体差异性密切相关，尤其还无法完全掌握脑AVM栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变，因此，期待栓塞彻底治愈大型脑AVM还相当困难，需要更多的基础研究和临床探索。