腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿

刘书强 梁志宏

(南方医科大学附属小榄医院普外科，中山 528415)

女性腹股沟疝患病率远较男性低，子宫圆韧带囊肿患病率亦较低，两者合并出现更少见。子宫圆韧带囊肿走行于腹股沟管，临床表现与腹股沟疝类似，容易出现漏诊或误诊。我院2012年6月～2017年12月收治10例成年女性腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿，实施腹腔镜全腹膜外疝修补联合子宫圆韧带囊肿切除术，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，均为女性，年龄36～62岁，中位年龄43岁。均有腹股沟区包块，平卧时缩小或消失，站立或增加腹压时增大；9例无明显疼病不适，1例腹股沟区轻微疼痛，月经期疼痛稍加重，月经后疼痛减轻。左侧2例，右侧8例。均行腹股沟区彩超检查，均提示腹股沟区囊性包块，直径2～5 cm，平均3.5 cm，呈椭圆形或梭形，包块内部呈液性暗区，囊壁欠光滑，囊壁局部可见稀疏的星点状血流信号，液性暗区内未见明显血流信号。其中6例另可见腹股沟区低回声包块，可见肠或大网膜内容物，疝囊与腹腔相通，此6例术前明确诊断为腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿，其余4例不能明确是否合并腹股沟疝(图1A)，再行下腹部CT检查，可见子宫圆韧带囊肿旁有腹股沟疝疝囊，内无肠管及大网膜内容物，仅有少许局限性积液，CT考虑子宫圆韧带囊肿合并腹股沟疝可能(图1B)。

1.2 手术方法

全身麻醉。于脐孔下方做1.5 cm小切口，切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘。经腹直肌与后鞘之间进入腹膜外间隙，用手指在此间隙分离，脐左右侧旁开5.0 cm分别置入2个5 mm trocar，脐部切口置入10 mm trocar至腹膜前间隙，充入CO2气体至8～10 mm Hg。向耻骨方向分离腹膜前间隙，先分离耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，显露耻骨联合和两侧的耻骨梳韧带。分离腹股沟区后间隙(Bogros间隙)，如果患者无生育要求，在腹膜前间隙完整分离出子宫圆韧带囊肿，于囊肿远端用超声刀凝固切断子宫圆韧带，将囊肿近端的子宫圆韧带与疝囊颈部一起结扎，用超声刀将结扎线以远的子宫圆韧带囊肿及疝囊切除，将标本装入标本袋后从脐部切口取出，腹膜前间隙放置15 cm×12 cm巴德Soft Mesh疝修补平片，完全覆盖耻骨肌孔。对于有生育要求者，尽量保证子宫圆韧带的连续性，在腹膜前间隙分离出子宫圆韧带囊肿，囊肿尽量完全剥离，如有困难，可行子宫圆韧带囊肿大部切除，残留部分烧灼、敞开处理，继续分离疝囊与子宫圆韧带的粘连，将疝囊充分游离至疝囊颈处，小的疝囊不需处理，疝囊较大时在疝囊颈部结扎疝囊，切除远端疝囊，腹膜前间隙放置15 cm×12 cm巴德Soft Mesh疝修补平片，在补片上剪一小口，环绕圆韧带覆盖在其后方，补片开口处缝合关闭，将补片铺平完全覆盖耻骨肌孔。

2 结果

10例术中均证实为腹股沟斜疝合并子宫圆韧带囊肿，疝内容物为大网膜6例，小肠4例，均在腹腔镜下顺利完成手术，8例将子宫圆韧带、囊肿与疝囊一并切除，2例将子宫圆韧带囊肿剥离，保留子宫圆韧带。手术时间40～80(50±15)min，术后住院2～5(3±1)d，无术后出血、切口感染等并发症。病理均诊断子宫圆韧带囊肿(图1C)。术后门诊随访6～36个月，平均19个月，查体或彩超检查均无子宫圆韧带囊肿及腹股沟疝复发。

图1 患者女，36岁，发现右侧腹股沟可复性肿物半年余。A.术前彩超示右侧腹股沟区囊性包块，考虑右侧子宫圆韧带囊肿可能，未排除右侧腹股沟疝可能；B.术前下腹部CT可见右侧腹股沟疝(黄箭头)和右侧子宫圆韧带囊肿(白箭头)；C.镜下见纤维囊壁样组织，内见单层立方上皮或柱状上皮细胞，壁内毛细血管充血，符合子宫圆韧带囊肿(HE染色 ×100)

3 讨论

目前临床上发现的绝大多数圆韧带囊肿都伴有腹股沟斜疝。其临床表现与腹股沟疝相似，腹股沟区包块在站立或腹部压力增大时变大，平卧休息后包块缩小，但不能完全还纳腹腔。少部分患者因经期盆腔充血、水肿，表现为月经前期或月经期包块增大、疼痛，月经后充血、水肿消退，囊肿压力逐渐减轻，疼痛缓解，包块可逐渐减小。

高频超声及彩色多普勒技术可以为子宫圆韧带囊肿的诊断和治疗提供较可靠的信息[1]。CT、MRI等检查也可清晰、准确、直观地显示病灶大小、位置、形态、性质等，具有较高的诊断价值，对于难以鉴别的腹股沟包块，可作为补充的辅助检查，以进一步提高术前诊断的准确性。

腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿需手术治疗，以往外科医师通常选择开放手术行腹股沟疝修补加囊肿切除[2，3]。但从女性腹股沟区解剖特点来看，女性腹股沟管外环口较小，股环较宽大，容易发生股疝。腹股沟疝修补中单纯加强腹股沟管后壁，术后容易出现股疝[4]。Bay-Nielsen等[5]报道女性患者腹股沟疝修补术后复发率较高，并且再手术的复发患者中41.5%为股疝。这就要求对女性腹股沟疝做无张力修补术时，不仅要修补腹股沟管后壁及直疝三角，同时要对耻骨肌孔下区即股环进行修补，即进行完全的“耻骨肌孔”区域修补，从而预防继发性股疝的发生。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)中的经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)和完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)是腹膜前修补，可以完全修复整个薄弱的“耻骨肌孔”区域，同时覆盖斜疝、直疝、股疝的发生部位，从而修补可能发生的所有类型的腹股沟疝，预防术后股疝。而且与开放手术相比，腹腔镜疝修补术的补片位于疝缺损的后方，前方有筋膜和肌层组织抵挡，可以有效缓冲腹腔内压力的冲击，增强预防复发的能力；补片植入的位置更深，不易引起移位和卷曲，患者异物感轻；术后疼痛轻，恢复快，满足女性对美观的要求[6]。所以目前外科医师希望能在腹腔镜下同时完成腹股沟疝修补和子宫圆韧带囊肿切除两个手术。国内有腹腔镜TAPP治疗腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿的报道[7,8]，我们实施腹腔镜TEP同时治疗腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿，取得较好疗效。

子宫圆韧带全长12～14 cm，起自双侧宫角前、输卵管近端的前下方，在子宫阔韧带前层覆盖下，走向前外侧，经过内环口，穿过腹股沟管，止于大阴唇前端，对维持子宫前倾位具有重要作用。自盆腔内环随子宫圆韧带进入腹股沟管的腹膜鞘状突未完全闭合，形成子宫圆韧带囊肿。所以子宫圆韧带囊肿大都位于腹股沟区，这为经腹腔镜完全腹膜外间隙同时治疗腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿提供了解剖基础。

男性腹股沟疝腹腔镜修补时需“精索腹壁化”，即“去腹膜化”，是十分重要的步骤，是为了使补片有足够的空间，防止补片卷曲及斜疝复发。而处理女性腹股沟疝时，子宫圆韧带与疝囊粘连致密，子宫圆韧带的“去腹膜化”较困难，多数术者处理时会直接切断子宫圆韧带。目前尚没有确切证据提示切断子宫圆韧带对生育有无影响，部分学者认为保留圆韧带能对子宫起支撑作用，特别是对未生育的青年女性患者，对保留生育功能有重要作用[9]。对于成年女性腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿的手术，我们认为应根据患者个人情况个体化治疗。如果患者无生育要求，可以切断子宫圆韧带；对于年轻及有生育要求者，只剥离子宫圆韧带囊肿，不离断子宫圆韧带，尽量保持子宫圆韧带的连续性。2013年中华医学会外科学分会制定了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[10]，建议对女性患者可“将补片剪一开口，绕过子宫圆韧带后再缝合开口”。本法既能用于TAPP，又能用于TEP，且手术操作较简便，有助于腹腔镜女性腹股沟疝修补术中保留子宫圆韧带。我们采用类似的方法，将补片剪口、嵌入、固定，完全覆盖“耻骨肌孔”。

从我们初步经验来看，腹腔镜全腹膜外疝修补术(TEP)治疗成年女性腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿是安全可行的。