分娩球配合自由体位助产对初产妇妊娠结局影响的Meta分析

张欢欢，单伟颖，郭艳巍，张金环

（1.承德医学院，河北承德 067000；2.承德护理职业学院；3.承德医学院附属医院）

目前，仰卧位是我国多数产妇分娩时选取的姿势，此姿势便于医护人员检测胎位、胎心，观察宫缩和产程等[1]，但该姿势对母婴及产程有不良影响，如增大的子宫压迫腹主动脉引起胎盘循环功能障碍，限制骨盆可塑性使骨盆相对狭窄，进而使胎儿下降阻力增大，导致产程延长等[1]。分娩球配合自由体位助产，主要是以分娩球的灵活性来改善产妇姿势，保持平衡和协调，有利于产妇增加躯体控制感，增强分娩自信心[2]；同时，分娩球可以维持产妇的直立姿势，有利于促进胎头下降，并能引起反射性宫颈扩张，进而加速产程[2]。目前，从文献中尚未检索到分娩球配合自由体位助产对妊娠结局影响的系统评价。为此，本研究对分娩球配合自由体位助产对初产妇分娩结局影响的研究结果进行了Meta分析，以期为临床改善助产模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献入选标准

1.1.1 纳入标准：①研究设计：随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）；②研究对象：足月、单胎妊娠的初产妇；③助产措施：对照组产妇实施传统仰卧位或半卧位待产，观察组产妇实施分娩球联合自由体位助产；④结局指标：第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、总产程时间（统计单位均为min）及产后2h出血量。

1.1.2 排除标准：①重复发表；②非中文或英文；③数据不完整；④基线不可比。

1.2 检索策略 使用计算机全面检索百炼全文数据库、PubMed、Cochrane library、CNKI、万方及维普数据库，检索时间为建刊至2018年6月。英文检索词配：（labor ball or stability ball or birth ball exercise）and（free posture or free position），方法为Full text检索。中文检索词配：（分娩球or导乐球）and（自由体位）and（随机），方法主题词检索。搜索范围还包括某些文献的参考文献。

1.3 数据提取与文献质量评价 由两名研究人员独立阅读文献的题目、摘要及全文，再由两名评价者参照JADAD量表对符合纳入和排除标准的文献进行质量评价[3]，总分为5分，3～5分为高质量文献。如两名研究人员对评价结果存在争议，则由第三名研究人员参与讨论最终确定。

1.4 数据处理 本研究采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2进行Meta分析。首先对研究资料进行异质性检验，若P＞0.1、I2≤50%时，认为研究间具有同质性，选择固定效应模型计算合并量，反之则采用随机效应模型。计量资料采用MD为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间（CI）表示。发表偏倚检测使用漏斗图。

2 结果

2.1 检索结果 共检索到174篇文献，排除不合格文献159篇，最终纳入15篇RCT文献[2，4-17]。文献筛选流程及结果见图1：

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征 纳入Meta分析的15篇文献基本特征见表1，均为高质量文献。研究均为RCT，研究地域涉及全国的各个地区，发表时间为2013年至2018年，样本量为30～1000例不等，观察组累计为1889例、对照组累计为1393例。15篇文献均为随机分组，其中，13篇[2，5-16]文献使用合理的随机方法；3篇[2，4，17]文献提及盲法，但仅有1篇[2]文献阐述了具体的盲法（密封不透明信封）；所有文献均无失访或退出。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 分娩球配合自由体位助产对初产妇各指标的Meta分析结果 各结局指标Meta分析结果见表2，森林图见图2-6。

表2 各结局指标Meta分析结果

2.3.1 第一产程：11篇文献报告了分娩球配合自由体位助产对初产妇第一产程的影响，两组的异质性检验显示，I 2=75%，采用随机效应模型进行分析（图2）。结果显示分娩球配合自由体位助产可明显缩短初产妇第一产程时间，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

图2 第一产程

2.3.2 第二产程：11篇文献报告了分娩球配合自由体位助产对初产妇第二产程的影响，两组的异质性检验显示，I 2=94%，采用随机效应模型进行分析（图3）。结果显示分娩球配合自由体位助产可明显缩短初产妇第二产程时间，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

图3 第二产程

2.3.3 第三产程：10篇文献报告了分娩球配合自由体位助产对初产妇第三产程的影响，两组的异质性检验显示，I 2=98%，采用随机效应模型进行分析（图4）。结果显示分娩球配合自由体位助产可明显缩短初产妇第三产程时间，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

图4 第三产程

2.3.4 总产程：9篇文献报告了分娩球配合自由体位助产对初产妇总产程的影响，两组的异质性检验显示，I 2=9%，采用固定效应模型进行分析（图5）。结果显示分娩球配合自由体位助产可明显缩短初产妇总产程时间，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

图5 总产程

2.3.5 产后2h出血量：7篇文献报告了分娩球配合自由体位助产对初产妇产后2h出血量的影响，两组的异质性检验显示，I 2=75%，采用随机效应模型进行分析（图6）。结果显示分娩球配合自由体位助产可明显减少产妇产后2h出血量，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

图6 产后2h出血量

2.4 文献偏倚的评估 所有结局指标漏斗图，总体对称性好，发表偏倚的可能性较小，Meta分析的结果真实、可靠，见图7：

图7 各结局指标的漏斗图

3 讨论

3.1 分娩球联合自由体位分娩对初产妇妊娠结局影响分娩是一个特殊的生理过程，分娩时因宫缩及胎儿逐渐下降常伴有较剧烈的分娩疼痛，使产妇出现紧张、焦虑及恐慌等负面情绪[18]。传统仰卧位或半卧位可限制骨盆的可塑性，使胎儿的下降阻力增大，产妇的不适和疼痛随之增加，导致产程延长。若产程过长，还可能会导致胎儿缺氧、母儿感染、子宫破裂等严重后果[14，19]。因此，为产妇提供安全、舒适的辅助方式，使产妇顺利度过分娩期是当前产科工作者关注的重点。本研究Meta分析结果显示，与传统仰卧位或半卧位相比，分娩球配合自由体位助产能够明显缩短初产妇第一产程、第二产程、第三产程和总产程时间，减少产后2h出血量。自由体位助产是一种新兴的助产模式，分娩过程中产妇可以自由使用坐位、站位、跪位、蹲位及趴位等多种体位，以防止由于分娩姿势单调而对产妇心情造成影响[9，20]。分娩球是一种具有较强弹性的橡胶球，表明有防滑纹，初产妇骑坐在分娩球上随着宫缩上下起伏、左右摇摆，可以刺激宫缩，加速产程进展，缩短产程时间，减少产后出血量[17]。

3.2 纳入研究本身及本Meta分析的局限性 纳入Meta分析的17篇RCT虽均为高质量文献，但仅有1篇[2]得分为满分，有3篇[2，4，17]提及盲法，但仅有1篇[2]阐述了具体的盲法，其余文献均未提及分配方案是否隐藏，以及对研究对象、干预实施者及结果测评者是否实施盲法，提示今后该类研究应严格按照RCT要求设计并实施，以减少选择偏倚和实施偏倚。本Meta分析纳入的各研究在样本和方法学上存在一定的异质性，部分文献[4，12]样本量较小，可能会影响合并的检验效能；未对分娩球的大小、使用时机及自由体位的具体方式进行严格限定，可能是导致临床异质性的原因。此外，仅对中、英文文献进行检索，可能会导致文献搜索的全面性上出现偏倚，从而影响研究结果及其论证强度。

综上所述，分娩球配合自由体位助产能够明显缩短初产妇第一产程、第二产程、第三产程、总产程时间，减少产后2h出血量，效果优于常规卧位及传统卧位，建议临床推广使用。同时，随着新研究的进行及结果的相继发表，今后研究需不断补充新的文献，更新结果，为临床改善助产模式提供更好的依据。