血清骨桥蛋白对极低出生体重儿急性肾损伤早期诊断和预后的价值

2019-07-10 06:35黄雨茅金伟敏郑戈金国信林振浪
浙江医学 2019年12期
关键词:肌酐新生儿发生率

黄雨茅 金伟敏 郑戈 金国信 林振浪

在早期诊治、改善预后原则的指导下,国际急救医学提出以急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)取代传统的急性肾衰竭概念。目前,成人和儿童AKI逐渐受到重视,但是新生儿AKI相对未被充分认识,且研究显示新生儿AKI发生率并不低[1-2]。与普通新生儿相比,极低出生体重儿(very low birth weight infant,VLBWI)更易发生AKI,并且死亡率显著增加[2-5]。大多数新生儿死亡发生在出生后第1周,尤其是VLBWI[6]。目前AKI的诊断仍然基于血肌酐和尿量的检测,但是新生儿期血肌酐和尿量检测受诸多因素的影响,而且肌酐反映肾功能下降的灵敏度差,也与AKI提出的初衷相违背,导致新生儿AKI的诊断仍是一个临床难题。因此,探讨新生儿AKI早期生物学标志物较其他群体更具有临床意义。骨桥蛋白(osteopontin,OPN)在人近曲小管、远曲小管均有表达,并且与肾脏的间质病变关系密切[7-8]。因此,本研究拟评价血清OPN对VLBWI AKI早期诊断和预后的价值,为早期诊治AKI、改善患儿预后提供支持。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月1日至2017年3月31日在温州医科大学附属第三医院NICU入住的VLBWI 162例。其中男89例,女73例;胎龄27~36周,中位数31周;出生体重1 050~1 490g,中位数1 220g。纳入标准:(1)出生体重 1 000~1 500g;(2)入院时龄<6h,入住NICU时间≥24h。排除标准:(1)有先天性泌尿系统疾病者;(2)有严重先天性心脏病、先天性遗传代谢病者;(3)监护人拒绝参加者。本研究经温州医科大学附属第三医院伦理委员会批准,研究对象监护人均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 围生期资料和早期死亡情况 收集患儿的围生期资料包括母亲年龄、妊娠高血压、孕期感染、产前激素治疗、胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破;新生儿因素包括胎龄,性别,出生体重,1、5min Apgar评分,新生儿合并症如新生儿肺透明膜病(HMD)、肺出血、新生儿感染、颅内出血,机械通气治疗等。同时记录患儿出生1周内的死亡情况。本研究将早期死亡定义为出生后1周内发生的死亡,并据此分为死亡组和生存组。

1.2.2 血清OPN水平检测 入NICU后第1、3、5、7天抽取静脉血2ml,常规3 000r/min离心10min,吸取上清液-80℃冻存备用。采用ELISA法检测血清OPN水平,操作步骤严格按照试剂盒(型号F3200,规格96T,美国GBD试剂公司)说明书进行,最低检测浓度为0.006ng/ml。

1.2.3 AKI诊断 入NICU后第 1、3、5、7天抽取静脉血2ml,采用全自动生化分析仪(型号GS400,美国德灵公司)检测肌酐。新生儿AKI诊断及分级标准[9]:Ⅰ级:48h内血肌酐上升>26.5μmol/L,或上升>150%~200%基础值;Ⅱ级:上升>200%~300%基础值;Ⅲ级:上升>300%基础值,或>221.0μmol/L。根据是否存在AKI分为AKI组和无AKI组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用 Mann-WhitneyU检验。采用ROC曲线评估血清OPN预测AKI的诊断效能。采用单因素和多因素logistic回归分析影响VLBWI早期死亡的危险因素。将OPN的中位数作为高OPN水平和低OPN水平的分类依据。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AKI发生情况 162例VLBWI中有23例在出生后1周内死亡而致检测结果不完善,因此,仅对剩下的139例进行了AKI分析。其中有42例(30.2%)在入NICU 7d内发生了AKI,包括Ⅰ级18例,Ⅱ级13例,Ⅲ级11例。

2.2 AKI组和无AKI组入NICU 7d内血清OPN和肌酐水平比较 AKI组在入NICU后第1、3、5、7天的血清OPN水平均明显高于无AKI组,差异均有统计学意义(均P<0.01);AKI组在入 NICU 后第 5、7天的血清肌酐水平均高于无AKI组,差异均有统计学意义(均P<0.05),但入NICU后第1、3天血清肌酐水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 AKI组和无AKI组入NICU 7d内血清OPN和肌酐水平比较

2.3 OPN预测VLBWI AKI的诊断效能 每例VLBWI取入NICU第1、3天的 OPN最大值用于预测 AKI。ROC曲线分析表明,OPN预测AKI的最佳截断值为394.8ng/ml,灵敏度为0.81,特异度为0.90,AUC为0.844,见图 1。

图1OPN预测VLBWI AKI的ROC曲线

2.4 影响VLBWI早期死亡的危险因素分析 162例VLBWI中有23例早期死亡。单因素logistic回归分析显示,母亲年龄、胎龄、出生体重、5min Apgar评分、HMD、肺出血、颅内出血、机械通气治疗、OPN是影响VLBWI早期死亡的危险因素(均P<0.05),见表2。多因素logistic回归分析显示,出生体重、5min Apgar评分、HMD、肺出血、颅内出血、OPN是影响VLBWI早期死亡的独立危险因素(均P<0.05),见表3。

3 讨论

目前,国内关于VLBWI AKI的研究较少。钱丽娟等[3]的研究对象包括VLBWI和超低出生体重儿,其报道AKI发生率为37.9%。Carmody等[5]报道VLBWI AKI发生率为39.8%。本研究中VLBWI AKI发生率为30.2%,较前面国内外的研究结果略低,考虑与本研究主要探讨了出生后1周内的AKI发生率以及研究对象不完全一致有关。

表2 影响VLBWI早期死亡的单因素logistic回归分析[例(%)]

续表

国外研究发现尿OPN水平是能较好判断AKI的生物学指标之一[11-12]。对于特殊群体新生儿来说,定时留取尿液标本比较困难,采用尿液检测OPN的可行性较差,难以推广应用。有研究证实,无论是健康者还是患者,血、尿中的OPN水平呈正相关,提示血清OPN和尿OPN具有相似的临床意义[7,13]。因此,本研究以血液为标本,比较了AKI组和无AKI组入NICU后不同时点血清OPN和肌酐水平。结果表明,在入NICU后第1、3天,AKI组血清OPN水平即明显升高,而血肌酐水平直至入NICU后第5、7天才有改变,提示OPN是能够早期、灵敏反映肾功能的指标,有助于早期发现新生儿AKI。进一步ROC曲线分析表明,OPN有较好预测VLBWI AKI的能力,其灵敏度、特异度和AUC均高于0.80,是一个较为理想的诊断指标,对于早期诊断AKI具有重要意义。关于OPN与肾脏疾病之间的研究,国内报道已经较多,但是多局限于结石、关节炎、结缔组织疾病、糖尿病肾病等方面[14-17],而关于OPN与新生儿AKI之间的研究极少。国外动物模型已经证实OPN是能够早期反映AKI的灵敏指标[11,18]。2016年Askenazi等[12]的研究表明,尿OPN水平是反映VLBWI AKI的指标之一。与其他国内研究较多的AKI生物学标志物如半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白等[19]相比,OPN不仅能够反映肾实质的损伤,还能够反映肾间质的损伤[7-8],这可能是OPN具有较高灵敏度和特异度的主要原因之一。

好的AKI标志物应既能够早期反映肾损伤也能判断预后[1]。本研究同时应用单因素和多因素logistic回归分析探讨了OPN判断VLBWI患儿预后的作用,结果表明,在校正了多个传统的围生期因素之后,OPN仍是影响VLBWI早期死亡的独立危险因素,提示OPN可作为一个判断VLBWI预后的新因素。研究表明AKI不仅影响机体水电解质的平衡,而且诱发全身炎症反应,从而促进多器官功能衰竭的发生、发展,导致患者死亡[20-21]。本研究结果证实,OPN是一个良好的诊断AKI的标志物,这可能是OPN预测VLBWI早期死亡的原因之一。

本研究探讨了OPN与VLBWI AKI及预后的关系,研究结果对新生儿这一特殊人群具有实用意义。本研究也存在缺陷:首先,本研究排除了入NICU后24h内死亡的患儿,OPN与这些早期死亡患儿AKI和死亡的关系缺乏数据支持;其次,由于临床的实际情况,早期死亡患儿缺乏诊断AKI的完整数据,因此,在分析AKI时将死亡患儿排除,会影响OPN诊断AKI的适用范围;第三,本研究为单中心研究,样本量相对较小,可能存在一定的选择偏倚,需要多中心、大样本的研究进一步证实。

总之,本研究证实血清OPN水平有助于早期预测VLBWI AKI,并且是VLBWI早期死亡的独立危险因素。

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