城镇职工医疗保险基金风险防控策略探究

韩萍 山东省利津县医疗保障局

作为我国医疗保险制度中不可缺少的一个环节，城镇职工医疗保险制度是一项专门针对城镇职工看病就医的一种保障系统，这一系统的实施直接关系到了我国人民是否能够正常看病保险。通过我国医疗保障的实施，能够保证职工的相关权益，保障职工人员能够正常报销，这对于我国职工的生活与健康有着极为关键的作用。

一、城镇职工医疗保险基金风险防控中存在的问题

（一）缺乏对不规范医疗行为的有效监管

我国医院的大部分收入来自于药品与医疗服务，这导致了医院将面临较大的成本压力。而在创校增收的刺激下，医院一定会显示出一些趋利性。有一些医院则会对各科室制定任务的方式，让科室所得的收益与医护人员的薪资关联到一起，这使得很多的不规范医疗行为出现。还有一些医院为了增加自身收益，建立了各种各样的收费形式，有一些医生会让患者进行不必要的检查，还有一些医生常常开贵药，进而增加了职工的经济负担。

（二）医疗保险经办机构核查不严谨

职工医疗保险管理对于个人的约束力较差，有一些未曾参保的人员能够冒充参保者使用其个人的医疗账户，而在职人员也会出现冒用退休人员个人账户情况，这些均是因为核查工作过于松散，存在一定漏洞所导致的，而这些问题也为某些不良人员带来了机会，这些人员通过“虚假就医”等手段骗取医疗保障金，进而使医疗保险基金遭受了巨大的损失。

（三）缺乏对人口老龄化的有效应对

随着人口老龄化问题越发严重，医疗保证基金的安全管理措施遭受了较为巨大的压力，进而导致了医疗保障基金安全管理出现较大的风险。因我国老年人对于医疗保险的需求较大，此外再加上每年老年人口数不断增长，导致了医疗保险的支出费用越来越多。中国大多数地区并没有针对老年人口增长过快这一问题实施措施，从而导致医疗保险收支失衡，从而为相应的安全管理带来了极大的风险。

二、城镇职工医疗保险基金风险防控策略和建议

（一）提高基金使用效率

为了减少医保欺诈以及过度医疗现象的发生，相关人员应对城镇职工医疗保险基金的风险管理进行升级。传统的医疗保险基金风险防控措施已经无法适应当前社会的需求，为了更好的提高风险防控措施，相关人员应通过互联网数据信息技术，建立起全城性质的职工医疗保险风险防控体系，并通过互联网的各种功能，尽量避免医疗保险基金中存在的风险，进而提高医疗保险风险防控措施的安全性与有效性，从而使医疗保障基金能够正常发展。

（二）优化保险基金管理制度

因我国城镇职工医疗保险基金正处于快速发展时期，因此，相关人员应对基金管理制度进行相应优化，不断的提高医疗保险基金管理方式。因城镇医疗保险的构成较为复杂，因此相关人员应采用多种方式进行管理防范，对于医疗消费的每一个步骤，都需要进行监管制约。为达到这一目的，相关人员首先需要不断的加强法律法规的制定，并在实施过程中严格遵守相关法律，然后应将不合理的医疗费用增长状况进行控制，将目光放到基金管理方面，进而减少利益摩擦。最后，相关人员应加强对医院、药店等场所的管理，提高人们对于医疗机构的信任，进而提高医疗行业的发展水平。

（三）建立合理的筹资机制

作为城镇职工医疗保险基金防控体系的基础所在，如何建立健全的筹资机制便是当前最为重要的环节。通过对我国目前医疗保险制度进行研究后可了解到，当前的医疗保险筹资主要有政府、企业以及个人三个方面组成，当前的城市职工医疗保障多以用人单位为基础进行缴费为主，个人缴费为辅助的形式进行医保缴费，因此，承担医疗保障风险的不应仅仅是国家与用人单位，职工个人也应负担起一定的责任。因此，相关人员应以支定收，量入为出，略有结余为原则，不断的提高通常基金的管理效率。在一般情况下，相关人员可通过建立全省范围的医疗、报销、诊断、零售等统筹体系，并邀请各方专家加入基金监督组织，从而保证基金监督组织的职责能够落实到位。此外，相关人员还可以通过加强全省范围内，与医疗行业相关联机构的监管力度，防止医疗保险的资金出现流失、套用、浪费等问题出现，以此确保医疗保障基金能够被科学的使用。为此，相关人员应对医疗统筹基金进行公开、公正且高效率的管理，防止医疗基金被不法人员利用，保证医疗保险使用者所拥有的各项权利不受侵害。

三、总结

为保证城市职工医疗保险基金风险得到有效的控制，相关人员应不断地寻找当前医保基金中存在那些安全隐患，并加以针对性的解决，进而提高医疗保障的安全性，使医疗保险基金风险得到有效控制。