氨甲环酸在老年股骨颈骨折全髋关节置换术中的临床应用

彭浩

(广州市正骨医院骨伤六区，广东 广州 510045)

高龄老年股骨颈骨折患者一般都需要行人工关节置换术。尽管髋关节置换术已经是一个非常成熟的手术，能显著改善患者功能。但是髋关节置换术仍然可能导致患者围手术期的贫血，有可能会致残及增加患者费用[1,2]。因此，部分患者需要输血来纠正贫血。输血的标准以及每个机构的管理标准不一，会存在一定的差异。输血会引发输血反应，加重循环系统负荷，引起急性肺部创伤等。其中一些关联性较强的并发症和输血有关联性的免疫调节之间存在一定的联系状态，极大几率导致在术后出现感染或死亡的情况。因此寻找一种有效的减少输血率及围手术期失血量的的方法一直是关节外科医生追求的目标[2]。外科医师已经使用了很多有效的方法来达到这个目标，尤其是通过抗纤溶类药物，比如通过氨甲环酸。氨甲环酸是氨基酸的一类，它通过完全抑制纤维蛋白酶原的活动，抑制血凝块降解，因而被确认为能有效地降低血液丢失以及关节置换的不良结果[3]。氨甲环酸能够静脉、口服以及局部使用。但是哪种方法是用最为有效仍然尚未确定[4]。最近很多研究评估了静脉使用氨甲环酸的方法，但是在高龄股骨颈骨折患者的临床疗效的评估较少。

1 材料及方法

1.1 资料与分组

广州市正骨医院2010年2月至2018年9月的有60例大于60岁的股骨颈骨折患者，采用GARDEN分型，有10例2型，34例3型，16例4型，其中患者的年龄介于六十岁至八十岁之间，中位年龄71岁。患者中有32名女性，28名男性。随机分为两组，氨甲环酸治疗组30例，术前1 h应用氨甲环酸20 mg/kg静脉滴注；对照组30例，在手术之前，对其进行生理盐水静脉滴注。患者情况对照具体如表1所示。

纳入及排除标准：排除标准：1.患者凝血检查异常；2.对氨甲环酸过敏者； 3.患者静脉使用了铁剂，叶酸，促红细胞生成素或者一些别的药物， 4.既往有血栓病史或者既往有过抗凝药物使用的患者; 5.患者数据不完整。围手术期处理：所有患者均由同一个手术团队进行手术，术前均使用腰硬联合麻醉，术前预防性使用抗生素，术后常规使用止痛药及抗凝药(低分子肝素)。手术使用两种类型的植入物(美国强生及施乐辉) ,均采用生物型全髋关节。手术中均放置引流管1条，引流量在50 mL以下，及时拔除引流管。

1.2 指标检测

统计患者术后第1天、第3天、第5天的血红蛋白水平、输血情况、输血率等。失血量的通过Gross方程来得出，失血量(EBV)=BV×(HCT术前-HCT术后)，BV为血容量，通过Nadle公式来得出HCT术前为术前的血细胞比容，HCT术后为术后第5天的血细胞比容。

1.3 统计学方法

表1 两组患者一般资料对比

表2 实验组同对照组结果

2 结 果

两组之间一般资料：性别、体质量、术前血红蛋白水平、年龄差异无统计学意义。对照组的失血量为1 570 mL，输血率20.0%；实验组的失血量为1 020 mL，输血率6.6%。实验组的失血量及输血率显著低于对照组。

3 讨 论

世界卫生组织认为，男性血红蛋白在13 g/dl以下，女性在没有怀孕的情况下，血红蛋白在12 g/dl以下的话为贫血[5]。然而，WHO的贫血的定义对于那些经历过中量到大量的血液丢失的外科手术的病人来说是不可靠的。对于髋关节置换的病人，手术之前的时候血红蛋白应超过13 g/dl[6-8]。术前贫血的发现及治疗仍然是有挑战性的，因为很多病人在进行手术时没有发现贫血病史。缺铁是贫血患者中最常见的原因，重组人红细胞生成因子在欧洲被批准使用于骨科择期手术。目前的一些研究建议对于术前血红蛋白小于13 g/dl的患者，术前静脉使用铁剂，以及单剂量的红细胞生成因子。然而结果并不令人满意。

THA手术能导致明显的围手术期血液丢失。外科创伤导致的纤维蛋白溶解，特别是当使用一些气压式止血带的时候，更能导致术后的贫血以及输血需求[9]。输血的缺点已经导致制定了一些限制输血的标准以及制定一些策略去减少RCBT的需求。氨甲环酸作为一种抗纤溶类药物，它的使用也在其中。[10]

我们的研究评估静脉使用氨甲环酸的安全性及有效性。研究结果显示静脉使用氨甲环酸在减少老年股骨颈骨折的术后红细胞丢失量以及输血率方面是非常有效的。而且静脉使用氨甲环酸安全性高，没有发生深静脉血栓及其他的并发症。这些发现同其他研究结果一致[11]，EVANGELISTA等发现，使用氨甲环酸能使髋关节置换病人的输血率从22.7%减少到11.9%，膝关节的则从19.4%到7.0%。同样的发现也出现在别的预防性使用氨甲环酸的研究中。SHI等[12]在100例后入路腰椎手术中确认在氨甲环酸的干预下，围手术期失血量得到有效改善，进一步减少，输血量方面则没有很大的变化[13]。YU等[17]认为在进行颈椎手术的过程中，氨甲环酸的利用，大大减少了输血率。

氨甲环酸同较短的住院时间相关，但在我们的研究中没有考虑再入院率，尽管减少的再入院率同髋关节置换中氨甲环酸的使用相关[14]。在1996年，THA及TKA的因为术后贫血而需要输血率分别为37%及25%[15]。最近的一些研究中也报道在不使用氨甲环酸的关节置换中，THR和TKR输血率分别为12.5%及5.5%。一些研究表明，随着氨甲环酸的使用，患者的输血率可接近于零[16]。

在髋部骨折手术中，大约90%的失血量发生在切口闭合和术后的24小时内。氨甲环酸对于减少手术期失血量和及输血率起到了很重要的作用。