MIPPO与ORIF治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析

赵朵李小峰覃文航杨渊袁炜庆*

（1.广西医科大学第二附属医院骨科，广西南宁530021；2.广西骨伤医院骨科，广西南宁530012；3.广西医科大学开元琅东医院骨科，广西南宁530000；4.覃塘区人民医院骨科，广西贵港537121）

肱骨近端骨折发生率占全身骨折的4%～5%，占肩部骨折的25.0%左右[1,2]。随着人口老龄化的发展，其发生率正逐年上升。稳定骨折采取保守治疗往往会引起很多并发症，畸形愈合、骨关节炎、关节僵硬、肱骨头坏死等发生率较高[3]。目前的手术方式主要有经皮克氏针固定、接骨板螺钉固定、髓内钉固定和关节置换[4]。切开复位内固定（open reduction and internal fixation,ORIF）可以取得牢靠的固定，不易发生复位丢失，可使患肢功能恢复良好[5]。经皮微创接骨板内固定（minimally invasive percutaneous plate osteosythesis,MIPPO）具有手术创伤小、容易暴露、术中失血量少、手术时间短，术后患者恢复快等优点[6]。有研究比较了ORIF与MIPPO治疗NeerⅡ型肱骨外科颈骨折，结果显示MIPPO治疗NeerⅡ型老年性肱骨外科颈骨折可使术后手术瘢痕小，患者恢复快，骨折愈合相对较短、早期肩关节功能恢复好等[7]。本研究通过对比MIPPO与ORIF治疗肱骨近端骨折的临床疗效，探讨两种手术方式的差异，寻找并发症的原因并加以分析，目的是使患者获得更好的功能恢复，减少并发症的发生及功能障碍。

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除标准

纳入标准：①Neer分型[8]为两、三、四部分肱骨近端闭合性骨折患者；②愿意接受临床研究并签署治疗同意书者；③符合两种手术方式适应证者；④无同侧神经血管损伤者；⑤依从性好，能定期复查及随访者。

排除标准：①病理性骨折、同侧上肢多发骨折；②既往有肩关节周围疾病或同侧上肢功能及感觉障碍者；③存在手术禁忌证，无法耐受手术；④术前存在上肢麻木无力；⑤依从性差者，不能配合治疗及术后康复随诊。

1.2 研究对象

选取2014年2月至2017年10月治疗的62例肱骨近端骨折患者为研究对象，其中男25例，女37例，年龄20～84岁。左侧27例，右侧35例。受伤至手术时间为1～6 d。所有患者行肱骨/肩关节正侧位X线检查和CT平扫+骨三维重建。按照不同的手术方式，随机分为两组：MIPPO组和ORIF组。每组各31例。两组患者在年龄、性别、BMI、伤侧、骨折分型、损伤类型方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者具有可比性（表1）。

表1两组患者一般资料比较

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及患者家属均签署相关知情同意书。

1.3 手术方法

MIPPO组采用三角肌外侧经皮微创接骨板内固定。根据患者情况采取全身麻醉或者臂丛麻醉，患者仰卧位，患肢垫高同正常体位水平。自肩峰下约一横指处向下做一长度约5 cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织，注意保护腋神经运动前支（其走行多位于肩峰下5 cm左右）[9]，三角肌分离，沿三角肌肌纤维走形进行钝性分离，劈开三角肌前束和中束直达骨膜，显露骨折端，注意保护腋神经及旋肱血管。合并大结节骨折时，可先用缝线牵拉大结节或克氏针临时固定大结节。通过牵拉、翘拨复位，用克氏针进行临时固定，C型臂X线机进行透视，复位满意后，选择大小合适的接骨板，先在肱骨近端锁定接骨板肱骨头端上一套筒，然后将接骨板由近端向远端贴骨面插入，建立接骨板通道，接骨板置于大结节外侧，顶端与大结节顶端距离5～8 mm，用克氏针临时固定接骨板，进行透视，调整接骨板方向直至满意，进行肱骨头螺钉固定。远端螺钉固定，需选择与置入一致的接骨板进行比对，沿比对的位置做长2～3 cm的切口置入螺钉，远端置入2～3枚螺钉，C型臂X线机再次多角度透视确定无螺钉过长，活动肩关节各个方向均无卡顿及撞击。清洗伤口，逐层缝合，放置引流胶片或引流管，术毕。

ORIF组采用经三角肌胸大肌入路切开复位接骨板内固定。根据患者情况采取全身麻醉或者臂丛麻醉，患者仰卧位，患侧肩垫高。在喙突下沿三角肌胸大肌间隙做一长12～18 cm的手术切口，依次切开皮肤、皮下组织，找到三角肌胸大肌间隙，钝性分离，逐层剥离至骨膜，显露骨折端，注意保护臂丛神经、头静脉及肱骨头的血运。拉开胸大肌、三角肌，使骨折端暴露在直视下，清除骨折端血肿、嵌插在骨折端的软组织。合并大结节骨折时可先用缝线牵拉大结节。通过牵拉复位，数枚克氏针临时固定，C型臂X线机透视下进行复位调整，直至复位满意，选择大小合适的接骨板，置于大结节外侧，顶端距离大结节顶端5～8 mm，克氏针临时固定接骨板，依次打入肱骨头及肱骨干的螺钉，C型臂X线机再次多角度透视确定无螺钉过长，活动肩关节各个方向均无卡顿及撞击。冲洗伤口，逐层缝合，留置引流胶片或引流管。

1.4 术后处理

两组患者术后预防性使用抗生素1次。伤口放引流胶片者术后24 h拔出胶片，放引流管者48 h内拔出引流管，所有患者术后1～2 d进行X线复查。

1.5 功能锻炼

术后第3天至第4周进行功能锻炼。先行肩关节被动功能锻炼，鼓励患者进行钟摆运动、前屈和外旋的被动功能练习，然后再增加被动内旋、内收及外展锻炼。术后1个月X线复查，骨折线模糊后可开始主动功能锻炼，并逐渐增强前屈、旋转及内收练习。术后2～3个月开始进行各个方向上的抗阻力锻炼。

1.6 随访

患者术后定期门诊复诊并进行X线复查，观察骨折愈合情况，同时对患者肩关节功能进行评分，根据评分结果指导患者下一步的功能锻炼。术后随访时间6～36个月，平均随访时间（7.0±0.8）个月。

1.7 评价指标

①手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后并发症；②术后第1天、第3天VAS评分；③骨折愈合时间；④末次随访时的肩关节功能Neer评分，总分100分，包含疼痛情况（35分）、功能使用情况（30分）、肩关节活动范围（25分）及解剖位置恢复情况（10分）。分级标准：总分＞89分为优；80～89分为良；70～79分为可；＜70分为差[8]。

1.8 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料的结果均用均值±标准差表示，经正态性检验后两组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标比较

与ORIF组相比，MIPPO组的手术时间和切口长度更短，术中出血量更少，差异具有统计学意义（P＜0.001）。末次随访时，MIPPO组的肩关节功能评分显著高于ORIF组（t=-3.85，P=0.003）。术后两组VAS分均随时间推移呈下降趋势。术后第1天、第3天MIPPO组的VAS评分显著低于ORIF组（P＜0.001）。见表2。两组典型病例分别见图1和图2。

表2 两组患者手术观察指标比较（±s）

表2 两组患者手术观察指标比较（±s）

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2.2 并发症

随访期内，ORIF组2例出现关节活动受限、1例骨折延迟愈合；MIPPO组1例复位后丢失。两组患者均未出现切口感染、内固定断裂或松动情况。所有患者均达到骨性愈合，无骨不连、肱骨头坏死等。

3 讨论

3.1 ORIF治疗肱骨近端骨折

ORIF在肱骨近端骨折的治疗上应用广泛，技术成熟，适应证较广，对于肱骨近端两、三、四部分骨折均可采用此入路，报道较多、疗效好，但相关并发症如骨折不愈合、骨折延迟愈合、骨不连、肱骨头坏死等均有发生[8,10-13]。ORIF采用的是胸三角肌入路，术中对肱骨近端显露清楚，直视下处理骨折，容易达到解剖复位，对内侧柱的显露清楚，处理相对容易，便于进行植骨，有助于骨折的稳定，切口靠内，对外侧柱处理欠佳。术中暴露要求高，软组织剥离广泛，术中出血多，对肌腱的牵拉多使肱骨头及骨膜的血运破坏较大，肱骨头坏死的概率相对较大，患者疼痛明显，术后可能无法早期行功能锻炼，易发生肩关节粘连、肩关节功能受限。

本文中采用ORIF技术治疗的31例肱骨近端骨折患者，术后均取得良好的临床疗效。术后随访中有2例出现肩关节功能受限，分析原因，可能是手术创伤大、术后疼痛使患者，特别是疼痛耐受力低的患者难以进行早期功能锻炼，主动锻炼的减少使得组织粘连以及软组织的瘢痕增生，从而加大了后期锻炼的难度，容易出现关节僵硬，使肩关节功能受限。因此，在后续的治疗中应注意患者术后镇痛，以便于患者早期的主动功能锻炼，促进肩关节功能的恢复。另外，有1例患者出现延迟愈合，术后8个月达到愈合。考虑可能与术中对软组织的剥离多、肌腱的牵拉影响了骨膜的血运有关。

A、B.术前X线、CT提示为肱骨近端骨折Neer三部分骨折；C、D.术后正侧位X线；E.切口愈合情况；F.末次随访时肩关节上举功能

A、B.术前影像学提示为肱骨近端Neer三部分骨折；C.术后第1天复查X线；D.术后3个月复查X线；E.切口愈合情况；F.末次随访肩关节上举功能

3.2 MIPPO技术治疗肱骨近端骨折

骨折的治疗原则由之前的解剖复位、骨折块坚强固定、保护骨折块周围的血运，发展为解剖复位、稳定的内固定、保护血运、早期无痛的肌肉运动和邻近骨折部位关节的运动。微创稳定技术主张的不是小切口，而是生物学优势，其强调相对于坚强内固定软组织及血供的保护[8]。经皮微创接骨板内固定（MIPPO）在下肢骨折中应用时，与传统切开复位相比，感染相关并发症以及初次和再次植骨的发生率更少[9]。随着患者对早期康复的需求，对术后切口美观的要求，MIPPO技术逐渐成为一种流行趋势，近年来的相关报道较多[10-15]。采用MIPPO技术时，有限切开、钝性分离，不需要过多的暴露及剥离，损伤小，最大限度地保留肱骨头及骨膜的血运。复位时在关节囊外进行骨折复位，避免了肩袖周围肌群附着点的损伤及软组织的广泛分离，也可以保护关节囊及肩袖的血供[16]。同时肩外侧切口对肩袖的探查、修补方便，肩袖的修复与远期功能的恢复有着重要联系[17]。此外MIPPO技术置入接骨板时不需要紧密贴合骨面，利于术后骨折愈合。但是对于内侧柱的处理往往欠佳，术中要特别注意内侧柱的探查，尽量恢复内侧柱骨皮质的对位，使其有效支撑[18]，否则容易出现复位后丢失。采用MIPPO技术时比较常见的并发症为腋神经损伤，有学者报道运用MIPPO治疗22例NeerⅡ型肱骨外科颈骨折患者，1例出现腋神经损伤[5]。在运用MIPPO技术时有一定的技巧，切口不要超过肩峰下5 cm，黄沛彦等[17]通过解剖学研究发现腋神经与肩峰的距离为（69.09±6.07）mm，所以手术切口在肩峰下5 cm以内不容易损伤腋神经。

本文采用MIPPO技术治疗的31例肱骨近端骨折患者中，有1例出现复位后丢失，患者为三部分肱骨近端骨折，采用MIPPO技术对内侧暴露欠佳，术中未进行植骨，内侧柱支撑欠佳，可能是复位后丢失的主要原因。随访期间未出现腋神经损伤的病例。

3.3 ORIF与MIPPO治疗肱骨近端骨折的疗效对比

沈庆峰等[7,18]通过对比MIPPO与ORIF治疗肱骨近端骨折的疗效发现，MIPPO组具有损伤小、瘢痕小、恢复快等优势，术后1、3、6个月MIPPO组患者的肩关节功能评分均较ORIF组高，随访1年以上，末次随访肩关节功能评分及优良率无差别。Liu等[19]，结果显示MIPPO组患者的手术切口小、出血少、手术时间短，肩关节功能评分MIPPO组较ORIF组患者总分高，而且各个项目的评分也较ORIF组显得有优势。本文结果与上述研究结果相似。另有学者通过MIPPO技术治疗NeerⅢ、Ⅳ型肱骨外科颈骨折也取得了良好的临床疗效[20]。唐强[21]研究提示经三角肌入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效显著，肩功能改善明显，疼痛轻且安全性高。

终上所述，MIPPO在治疗肱骨近端骨折上相对于ORIF具有手术时间短、出血量少、切口小、骨折愈合快、创伤小、术后疼痛轻、术后功能恢复好等优点，值得在临床上推广。但本研究尚有不足之处：采用回顾性分析，难免存在选择偏倚；样本量少，结论并不一定具有代表性，后期仍需要增加样本量来得到更可靠的结论；随访时间短，患者远期效果及并发症仍待评估。