经掌侧Henry入路植入T型锁定钛板治疗桡骨远端C型骨折的早期随访研究

成建平李华 李雄杰

（海南西部中心医院骨科，海南儋州571700）

桡骨远端骨折（distal radius fracture,DRF）是发生在桡骨远端2～3 cm范围内的骨折，此处为生理性解剖薄弱点，松质骨和密质骨在这里交接延续，遭受外力后容易发生骨折[1,2]。当致伤力较小时，骨折多为简单骨折，且多不累及关节面，一般手法复位外固定便可获得良好恢复。而当致伤力较大，尤其合并骨质疏松时，常导致桡骨干骺端压缩明显，形成粉碎性骨折，此时骨折常累及关节面[3-5]。针对此种情况，若采用单纯手法闭合复位和石膏外固定治疗，常因对位对线不稳定、固定不牢固等原因引起创伤性关节炎、关节僵痛、顽固性腕关节疼痛等并发症，无法满足患者对腕关节功能的需要[4,5]。

近年来，随着DRF三柱理论的提出及固定材料不断更新，切开复位内固定植入物、人工假体、骨替代物的应用成为新的研究热点[6-8]。为明确T型锁定钛板经掌侧Henry入路植入治疗桡骨远端C型骨折术后早期随访的结果，我们开展了本次研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性队列研究，纳入2015年6月至2017年4月我院收治的96例桡骨远端C型骨折患者，分为对照组及观察组。对照组行外固定架固定术治疗，包括男19例，女29例；年龄31～74岁，平均年龄（54.2±9.8）岁；伤后距手术时间7 h～11 d，平均（5.4±1.8）d；左侧17例，右侧31例；AO分型：C1型20例，C2型21例，C3型7例；致伤原因：摔伤36例，高处坠落伤8例，其他伤4例。观察组行经掌侧Henry入路植入T型锁定钛板治疗，包括男21例，女27例；年龄29～76岁，平均年龄（55.1±10.1）岁；伤后距手术时间8 h～12 d，平均（5.5±1.8）d；左侧20例，右侧28例；AO分型：C1型18例，C2型22例，C3型8例；致伤原因：摔伤33例，高处坠落伤9例，其他伤6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①有明确外伤史，并经临床症状、X线片等检查确诊为桡骨远端C型骨折；②病程在2周内的新鲜闭合性骨折，且未合并神经血管损伤；③受伤前患肢腕关节及掌指关节屈伸活动正常；④能定期复查，配合功能锻炼、接受随访及疗效评价；⑤知情同意。

排除标准：①陈旧性、开放式、病理性及其他骨折类型患者；②伴有血管神经损伤等需要探查修复者；③合并严重的基础疾病、凝血功能障碍等无法耐受手术者；④伴有腕部或前臂其他部位骨折而影响腕关节功能者，或同侧肢体既往有外伤史，或腕关节先天发育畸形；⑤全身多发伤；⑥各种原因不能或不愿合作的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备：患者入院后及时进行各项检查（血常规、二便常规、肝肾功能、凝血常规、生化系列、心电图、胸片等），评估手术风险；拍摄腕关节正侧位放射线片及CT平扫加重建，了解骨折类型、关节面骨折情况及塌陷程度，制定手术方案；术前予以消肿、镇痛、患肢临时固定、内科同步治疗等处理，待肿胀消退、内科疾病病情稳定后安排手术；常规应用术前预防性抗生素。

1.3.2 手术方式：观察组采用掌侧Henry入路植入T型锁定钛板治疗。患者取仰卧位，全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉成功后，上肢外展，止血带缚于上臂上段，沿掌侧Henry入路（自桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进入，近端起自桡骨茎突近端6～8 cm，远端达腕横纹后向桡骨茎突方向作弧形延长），切开皮肤及皮下组织，沿肱桡肌与桡侧腕屈肌的间隙分离，保护桡动脉、桡静脉及桡神经浅支，将肌腱及桡动脉拉向尺侧，显露旋前方肌并切断，向尺侧剥离，显露骨折端及桡骨掌侧关节面，清除血块及嵌插软组织，探查骨折情况后直视下牵引、撬拨、旋转复位骨折，若骨折累及关节或关节面塌陷，需尽可能恢复关节面平整，桡骨茎突及较大碎骨块可先以1～2枚细克氏针临时固定，复位后若干骺端骨缺损空腔较大可以同种异体骨填充；C型臂X线机透视下确认复位满意后（正位片桡骨茎突高于尺骨茎突平面约1.0～1.5 cm，侧位片关节面平整），取长度合适的桡骨远端T型锁定钛板（天津金兴达公司，螺钉直径3.5 mm）置于桡骨远端掌侧，先固定近端滑动孔使钛板与骨贴合，C型臂X线机透视下调整钛板位置，确保其远端位于桡骨远端关节面下约2 mm左右，然后视情况于远端拧入3～5枚锁定螺钉，滑动孔做微调再次确保桡骨复位后的长度，满意后拧入3枚螺钉固定；直视下检查腕关节前屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前和旋后的活动范围及骨折稳定情况，再次透视观察桡骨长度、关节面平整情况等，满意后彻底止血，冲洗切口，可吸收无损伤线8字缝合旋前方肌，放置皮片引流，逐层关闭切口，包扎。

对照组行外固定架固定术治疗。患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉成功后，对明显畸形者先行手法复位初步矫正，然后分别于第二掌骨桡背侧及桡骨中下段切开，钝性分离至骨面处，各打入2枚外固定螺钉；安装支架，放松支架各关节，在C型臂X线机透视下进行复位，恢复桡骨长度，调节尺偏角和掌倾角，关节面平整后锁定支架各关节；充分止血，对于骨缺损区注入可注射硫酸钙骨水泥填充，待其凝固后，冲洗伤口后关闭切口，术毕。

1.3.3 术后处理：术后一般不予石膏固定，个别骨折粉碎严重固定不牢固者可予石膏固定3～4周；术后常规进行抗感染、止血消肿、镇痛等对症处理，2周后拆除缝线；一般术后第1天即可开始进行掌指、指间、肘关节及肩关节活动，3～5 d疼痛缓解后开始腕关节被动活动，4周后（对照组拆除外固定支架后）行前臂旋前旋后及腕关节活动。术后定期复查X线片直至骨折愈合，每例随访1年，评价治疗效果。

1.4 观察指标

测量治疗前后掌倾角、尺偏角及桡骨远端长度丧失值，并记录骨折愈合时间。骨折愈合标准：X线片提示骨折对位、骨折线模糊并有连续骨痂形成，同时骨折部位无压痛、叩击痛及反常活动，视为骨折临床愈合。桡骨远端长度丧失值的测定方法：骨折完全愈合，去除内固定或外固定后，取患侧正位X线片中桡骨远端关节面最高点（A点）和最低点（B点）连线的中点（C点），经尺骨远端关节面做水平线MN，经C点做MN的垂直线，相交于D点，测定CD距离为h；相同方法测量健侧对应距离记为h0，h-h0即为长度丧失值。

采用Gartland-Werley评分系统（GW评分）评价腕关节功能恢复情况；GW量表包括基本情况（疼痛、活动范围、是否伤残等）、腕关节活动范围、正中神经受压情况等方面，其中累计≤2分为优，3～8分为良，9～14分为可，≥15分为差。统计并发症情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率（%）表示，分别进行t检验和χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

观察组术后掌倾角和尺偏角高于对照组（P＜0.05），而骨折愈合时间及桡骨远端长度丧失值低于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2 两组腕关节功能比较

观察组腕关节功能优良率高于对照组（P＜0.05，表2）。

2.3 并发症情况

观察组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05，表3）。

2.4 典型病例

典型病例见图1。

3 讨论

桡骨远端粉碎性骨折是骨科临床上常见的创伤之一，多见于中老年人，骨折后尺偏角、掌倾角、桡骨远端关节面及桡骨相对长度的显著变化或下尺桡关节的脱位将严重限制前臂的旋转，引起腕关节的不稳定，造成腕关节功能障碍，主被动活动受限[9]。因此，为了避免组织的进一步损伤，重建腕关节解剖完整性、最大限度保留腕关节功能是其治疗的关键。

表2两组腕关节功能比较[n(%)]

传统的保守疗法，即手法复位后绷带、夹板或石膏外固定，创伤较小，易于掌握，且经济方便，但由于此类骨折局部稳定性差，单纯通过小夹板或石膏固定无法提供持续对抗前臂肌肉的力量，因此对于桡骨相对长度的维持效果较差，容易发生再次移位，影响腕关节功能恢复[5,7]。随着人们对关节功能的重视，如何治疗DRF成为争论的热点，对于桡骨远端粉碎性骨折，目前多数学者倾向于患者身体情况评价，若条件允许可尽量采用手术固定。当前常见的手术治疗方式主要包括经皮穿针固定、外固定器固定、切开复位内固定、腕关节镜辅助下复位固定等[5-8]，其中外固定器和切开复位内固定是最典型的两种手术方法，均各具优缺点。外固定支架具有简便、安全、微创、持续牵引、术后可调节等优势，但不可忽视如钉道骨折、松动、感染、神经损伤等方面的并发症以及影响美观、不便穿衣等不足之处[10,11]。切开复位内固定是近年应用较广泛的手术方式之一，可在直视下整复塌陷、碎裂的骨折块，最大限度的恢复关节的完整性，为关节功能的恢复提供解剖学基础[12-15]。但该术式创伤大、费用高、并发症多，但综合评价，切开复位内固定仍是治疗桡骨远端粉碎性骨折的首选。

经掌侧Henry入路植入T型锁定钛板是切开复位内固定的常见类型，其优势已经获得普遍认可[16-20]，主要表现在：①T型锁定钛板是一种新兴的骨折内固定系统，钉板之间通过螺纹锁定获得钉板的一致稳定性，具有良好的生物力学稳定性，能有效对抗骨折面所产生的应力，最大程度的抵抗骨折的移位和螺钉的松动[16,17]。该系统同时使用滑动加压孔和锁定孔，维持骨折稳定的同时提供轴向压力，促进骨折解剖复位和断端稳定；②掌侧入路放置钛板，骨面平整便于安放，并且有软组织丰厚的旋前方肌覆盖，加上桡骨远端的掌面呈弧形，避免了掌侧肌腱刺激、磨损等并发症[18-20]；③一般情况下，术后无需辅助石膏外固定，有利于早期行手指和腕关节功能锻炼，防止关节僵硬。本研究对比了掌侧Henry入路植入T型锁定钛板与外固定架固定术治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效，结果发现，术后观察组掌倾角和尺偏角高于对照组，而骨折愈合时间及桡骨远端长度丧失值低于对照组；观察组腕关节功能优良率高于对照组，且并发症总发生率低于对照组。

表1 两组一般资料比较（x±s）

表3两组并发症情况比较[n(%)]

图1患者，女，63岁，左前臂C型骨折，采用掌侧Henry入路植入T型锁定钛板治疗

综上所述，经掌侧Henry入路植入T型锁定钛板治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效肯定，可有效维持患者术后桡骨远端长度，改善腕关节活动度及功能，且安全性良好。但本研究样本量较少、随访时间较短，可能使研究结果存在一定的偏倚，且本研究只纳入了C型骨折患者，而其他类型，如部分A3型骨折亦难以维持长度，因此该术式对不同类型、不同严重程度骨折的治疗效果是否存在差异及手术适应证等尚不能肯定，有待大样本、前瞻性、长期随访的研究进一步验证。