公立医院药品采购演变

文/本刊记者 曹凯

“从被动支付转向主动购买”越来越多地见于国家医保局领导的发言中。

2018年，国家医保局成立以后，公立医院药品集中招标采购体系正在发生变化，药品价格形成机制也在发生变化。

目前，卫生部门主导省级药品集中招标部门的政策制定和管理基本已经全部移交给对应的省区市医保局。另外，在药品招标业务经办实务上，一部分地方省级招标办目前已经划转到医保局。另外一些地区，招标部门过去就跟地区公共资源交易中心合并，依然在公共交易平台。

在超级医保局新时代，卫生部门逐渐淡出药品招标采购，公立医院药品招标体系正在重构。

药品招标十年变革

2005年以后，因为县市级招标采购未能压低药品价格，公立医院药品招标采购权限进一步往上收，省级药品招标平台建立起来。

在接下来的十多年间，国内公立医院药品采购进入卫生部门主导省级药品招标采购时代。这一时期，国内药品价格形成机制主要有“两关”。

第一关是发改委系统主导的直接价格管制，主要表现为发改委制定医保目录药品的最高零售限价，被业界称为“天花板价”。

第二关则是卫生系统主导的省级药品集中采购。省级药品集中采购由政府主导，经过一定的程序确定中标价；在中标价的基础上，医院按照规定加成出售，最后形成药品零售价格。药品招标确实将一部分药品维持到老百姓能够接受的水平，但同时业界也一直批评招标中存在“招而不采”“降价死”等问题。

在过去的药品价格形成机制中，医保部门作为参保者的代理人，参与并不多。

十八大以后，新一轮药品价格改革又有一系列的新动向，发改委系统逐渐从药品定价机制中退出。同时，2015年国务院7号文件最终确立“分类采购”的理念。

这一时期，一部分低价药品采购率先从省级招标体系中脱离出来，采购主动权还给医院。这部分品种因为价格过低，在过去的省级招标中常常流标。为了保障药品的供应，招标部门最后还得与生产企业单独议价，承诺保障企业合理利润，激励企业供货。

国家发改委在退出之前，放开药品价格管制，制定低价药目录。这批药品的采购主动权交还给医院，集中挂网，医院从企业直接购买。随着政策演变，这类品种扩展到妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、临床用量小的药品。在英国、澳大利亚等公立医院占据医疗服务市场主导地位的国家，一部分低价药品、耗材等物资就是交由医院自行采购，通过市场机制激励企业生产供应的。

同一时期，一些地方医改明星城市开始在市级层面进行药品“二次议价”，随后逐渐推开。这也是省级招标体系下的一大重要变化。

在省级招标确定的价格之下，市级卫生部门联合区域内公立医院，与企业再次议价，减少供应商数量，承诺保证采购数量，同时加快医院回款速度，旨在进一步压低省级药品价格，进而压低医院采购成本。

这一时期，一些地区探索市级“二次议价”时，将降价品种锁定在本区域内销售金额排名前200位的大品种。这些品种花去医保药品支出的相当大比例。

医保招标初步落地

在过去的药品价格形成机制中，医保部门作为全国参保者的代理人，参与并不多。过去，省级招标采购形成药品中标价，企业按照中标价向医院供货；医院在中标价基础上，固定加成，形成医院内部的零售价。最后，医保支付方在医院零售价的基础上，按比例为患者支付药品费用，患者也按比例承担自费部分。

在这样的一个模式下，一些业内人士认为，医保在医疗体系中只是所谓“被动支付方”，没有充分发挥出医保作为付费方的控费潜力。早在数年前，上海医保部门开始接手药品采购工作，进行过一些有益探索。

过去十多年间，国内医疗费用呈两位数字增长的态势，医保控费压力越来越大。药品支出快速增长不时引发一定程度的社会焦虑。而且，药品价格调控一直是国内医改的关键环节之一，国家发改委的退出、省区市药品集采问题不断，下一步如何演进引起业界关注。

2018年3月，脱胎于三保合一的“国家医保局”逐渐水落石出，并被赋予医药管理职能。而且，自从国家医保局成立以来，“从被动支付转向主动购买”越来越多地见于国家医保局领导的发言中。

在医保目录大调整的关键时期，医保部门通过谈判采购方式，对专利药品和独家生产药品实行谈判采购，并且将谈判成功品种都纳入医保，按比例进行报销。在合同期内，医院则按照国家谈判结果采购药品。创新药纳入医保的动态调整机制正在建立，2017年医保目录调整之后，2019年调整正在进行中。

另外一个方面，2018年启动的带量采购，11个试点城市联合采购，主要是针对“临床用量大、采购金额高、多家企业生产的非专利药品”。这样大规模的跨区域招标，也由国家医保局主导，大大冲击了过去属地化管理的药品招标采购。

山东、广西等地，医保部门正在推进的带量采购正在探索当中，要求开展公立医疗机构联合采购工作。

近年来，在药品集采机构职能改革之外，招标集采执行本身正在发生变化，省级招标、地市二次议价如何重构，业内关注药品集团采购（GPO）如何落地，依然是医药企业和医院管理者关心的热门话题之一。