2009 年—2018 年医疗卫生支出研究现状与热点——基于CiteSpace 的可视化分析

韩朝升 王 庆

（兰州财经大学财税与公共管理学院 甘肃 兰州 730020）

2009 年国务院公布了关于深化医药卫生体制改革的意见，正式拉开了新医改序幕，改革提出“减轻居民医药费用负担，缓解‘看病难、看病贵’现状”的近期目标，和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长期目标。截至2018 年，医疗卫生支出占全国财政支出比重已提升至7%以上，年均增速高达23.88%。医疗卫生支出比例高、增长快，故如何通过政府医疗卫生方面的支出以促进医疗体制改革，成为相关研究热点之一。

从已发表的国内文献来看，综述类论文主要集中在与医疗卫生支出相关的领域，包括公共卫生支出、政府卫生投入、民生财政支出。其中向群（2011）梳理了国内相关政府卫生投入研究成果，对我国政府卫生投入机制改革提供经验借鉴；[1]满晓玮等（2016）研究了卫生总费用和GDP 对健康产出的影响；[2]任其超、周金玲（2013）和肖卓等（2017）分别研究了政治体制和基本医疗保险对医疗卫生投入的影响；[3][4]孜比拉·脑孜拜（2018）和倪春霞、张晓燕（2015）则对支出绩效评价的相关研究进行了梳理。[5][6]总体来看，直接与医疗卫生支出相关的综述类文献较少，既缺乏文献数据分析，也缺乏对此研究方向热点与研究现状的宏观分析，所以对文献进行计量分析，梳理现有研究成果与趋势就非常有必要。本文正是期望通过CiteSpace数据挖掘软件对现有研究成果进行梳理和总结，以系统回顾近十年的研究历程，梳理研究热点和趋势，为接下来此方向的研究提供借鉴。

一、文献来源与方法

（一）文献来源

本文研究的数据来源于中国知网（CNKI）数据库,为进行全面的文献收集，选择主题词检索，检索主题词是“医疗卫生支出”，检索日期为2019 年01 月04 日，检索时间区域为2009 年—2018 年，不包括硕博论文及外文文献，共计633 篇期刊文献。本研究中的医疗卫生支出是指宏观层面政府、企业或个人在医疗卫生机构的支出，为保证论文检索的相关性和准确性,采用人工筛选的方法，剔除了非社科类研究性文献期刊、研究方向与医疗人民健康无关文献、一稿多投的文献以及非研究性论文文献，最终确定样本量为364 篇文章，样本文章信息包括标题、作者、机构、摘要、关键词。

（二）研究方法与工具

本研究主要使用陈美超教授开发的CiteSpace软件进行分析，基于关键词分析和寻径网络算法等理论而设计，通过绘制可视化的图谱，显示科学知识的发展进程与结构关系，呈现学科演化过程。[7]通过分析内在动力机制和探索学科发展，有助于更好地理解某一研究领域，寻找开创性和标志性文献、主流主题、演变趋势、分支领域间的关联。[8]

在CiteSpace 设置界面中，时间区间选择2009年—2018 年，时间切片1 年，Node Type 分别选择为“Keyword、Author、Institution”，同时选择最小生成树（Minimum Spanning Tree）算法精简网络进行分析，通过运用关键词共现知识图谱分析和突现词分析总结研究热点；关键词共词聚类知识图谱总结研究主题；时区视图分析梳理研究历程；作者与机构共现知识图谱分析总结研究比较靠前的学者和机构。

二、结果与分析：研究热点与主题

（一）研究热点

研究设定的阙值c、cc、ccv 分别为（3、3、20）、（3、3、20）、（3、3、20），也就是满足在每个time slice 中关键词出现次数大于3，关键词共现次数大于3，关键词间相似系数大于0.2。通过按照所需调节标签大小后，得到对样本文献的关键词进行统计和分析的表1 和医疗卫生支出共现知识图谱的图1。

表1 CNKI 论文中医疗卫生支出研究的关键词频次、中心性

根据表1 可看出，关键词中心性排在前几位的是医疗卫生、卫生总费用、影响因素、公共卫生支出、政府卫生支出和总费用；而关键词词频排在前几位的是政府卫生支出、卫生总费用、医疗卫生、医疗卫生支出、公共卫生支出、卫生筹资。可以看出政府卫生支出出现频次最高，而医疗卫生中心性最大，卫生总费用、公共卫生支出这两个关键词相对频次高、中心性高。为研究不同关键词之间的联系，接下来采用关键词共现知识图谱进行分析。

图1 医疗卫生支出共现知识图谱

在图1 中共计79 个节点，122 条链接线，图中每一个节点代表一个关键词，节点之间的连线代表两个关键词出现在同一篇文献，连线越粗，出现的频次越高。关键词节点的大小与词频成正比，节点越大，关键词字体越大，说明该关键词总体频次越高。

从图1 可以看出：第一，关键词的中心度为0.0396，说明此方向的研究相对比较分散，但处于一个合理分散区间；第二，除去主题关键词，研究热点集中在卫生筹资、资源配置、泰尔指数、经济增长等方面；第三，医疗卫生与财政支出、资源配置和公共卫生支出共现关系较强，与其他关键词连线密集，可以形成较为开放的研究框架；第四，卫生总费用、卫生筹资和经济增长相互连线粗，有高的中心性，与其他研究热点连线密集，这三类研究热点形成较为封闭的研究体系，具有一定延续性。

（二）研究主题

聚类分析是指在关键词共现分析的基础上，进一步通过共词网络的聚类分析，可视化呈现医疗卫生支出的研究主题。如图2，通过运用Citespace 软件依据谱聚类算法进行自动聚类，其中得出的模块值Modularity 为0.7681＞0.3，说明网络结构是显著的，平均轮廓值Silhouette 为0.9567＞0.5，说明该学术网络聚类结构具有合理性。[9]

图2 环境行为关键词共词聚类知识图谱

从图2 可以看出，排在前列的聚类是卫生总费用、医药卫生、政府卫生支出、泰尔指数、面板数据、医疗卫生支出。可以看出不同聚类之间有明显的联系与差别，医疗卫生支出方面的研究不仅包含了财政方面的公共卫生支出、财政结构、财政分权研究，也包含了医疗机构方面的卫生总费用、公共卫生服务、基层医疗卫生机构的研究，研究以财政为主，同时涵盖了多个学科、多个领域。

（三）研究机构、作者

在CiteSpace 设置界面中，阀值选择为Top50，即每个time slice 里提取出现频次最高50 个数据信息，得到医疗卫生支出研究机构共现知识图谱，图中共计321 个节点，124 条链接线。机构发表文献总体频次越高，节点越大，研究机构字体越大。机构之间的连线代表机构之间合作，连线越粗表明共现频次越高。由图3 及表2 可以看出：处在研究比较靠前的机构是华中科技大学经济学院、上海财经大学公共经济与管理学院、武汉大学社会保障研究中心等，基本上都是东部沿海地区，可以看出东部沿海比较发达的地区研究发展快于西部地区；知识图谱中心度低，节点比较分散，说明各个研究机构之间的研究联系比较少，不同研究机构之间也缺乏合作。

在CiteSpace 设置界面中，阀值选择为Top50，得到医疗卫生支出研究者共现知识图谱，图中共计639 个节点，412 条链接线。由图4 及表2 表明：研究成果比较多的作者有昊天、王力男。作者之间的合作关系并不普遍，比较显著的有两个研究团队，一是北京中医药大学赵璇等人针对医疗卫生费用的研究团队，一是上海市医学科学技术情报研究所的金春林等人针对于卫生总费用的研究团队。综上可以看出医疗卫生支出主要以独立研究为主，机构之间和学者之间联系和合作比较少，研究具有明显的区域性。

图3 疗卫生支出研究机构共现知识图谱

图4 医疗卫生支出研究者共现知识图谱

（四）研究分析

通过Citespace 软件制作知识图谱，可以形象化描绘研究知识网络的联系和研究发展脉络，但不能准确提炼出里面包涵的学术观点，同时现有研究因无法区分文献的质量，对于研究热点和主题归纳总结不够精确，所以有必要通过选取一些CSSCI 刊文献通过文献综述的方法取长补短，进一步提炼现有研究成果。

表2 CNKI 论文中的医疗卫生支出研究作者及研究机构的发表文献数

1.研究范畴

由图1 和图2 可以看出医疗卫生支出研究范畴还是比较宽的，经归纳可以得出：

第一，医疗卫生支出的研究主体主要集中在两个方面，一方面是政府的公共财政支出，研究内容包括财政支出结构、财政投收支现状等；另一方面是医疗卫生机构，研究内容包括医疗卫生体制改革、卫生费用核算。

第二，从支出角度来看，研究主要集中在四点：一是医疗卫生支出的均等化研究，涉及关键词包括泰尔指数、资源配置；二是医疗卫生支出效率，涉及关键词包括医疗机构绩效评价、政府支出绩效评价；三是卫生支出筹资，涉及关键词包括社会保障、医疗保险；四是医疗卫生支出体系建设，涉及关键词包括医疗卫生体制改革、卫生费用核算体系、新医改。

2.研究成果

依据上述支出角度分类，分别为：

第一，医疗卫生支出的均等化研究方面，研究比较早的是王晓洁，在2009 年对中国公共卫生支出均等化水平进行了实证分析，为后续的均等化研究奠定了基础。[10]近年来研究更加注重新研究理论的引用和均等化的动态分析，例如于金娜（2018）基于相对剥夺理论，利用个体相对剥夺指数测算了2007 年—2016 年我国地方人均财政医疗卫生支出的空间非均等化程度；[11]李华，陈迪（2017）使用基尼系数测度区县基本医疗卫生服务的均等化水平，利用分位数回归方法分析地方政府间支出责任划分对区县基本医疗卫生服务均等化的影响；[12]颜建军等（2017）运用GIS 技术、Dagum 基尼系数和Kernel 密度估计与Markov 链相结合的分析方法, 对公共卫生支出水平的空间格局分异及动态演变过程进行测度。[13]

第二，医疗卫生支出效率研究方面，刘文玉（2018）和崔志坤，张燕（2018）通过采用DEAMalmquist 分析法和DEA-Tobit两阶段框架等方法，动态分析地方政府卫生支出效率及相关影响因素，并都尝试从省内分权视角探索提高医疗卫生支出效率的有效途径。[14][15]余栋，石大千（2018）对支出效率的测算进行了研究；[16]安钢（2017）对我国公共卫生支出的效率状况及动态变化趋势进行评估并验证我国公共卫生支出效率的收敛状况。[17]

第三，医疗卫生支出筹资研究主要有两方面，一是借鉴国外成功经验，周婷（2018）对英、美、德三国的发展经验进行分析与比较，围绕卫生筹资中政府与市场的作用问题展开研究。[18]二是随着近年来全民医保的普及，医保筹资研究也显得越来越突出，王晓亚等（2018）在定义医疗保险的“释放效应”和“减负效应”基础上分析了其对居民个人医疗支出的影响机理, 并利用2003 年—2014年中国30 个省份的城镇面板数据进行实证检验。[19]侯石安，刘朔涛（2017）对重大疾病、财政医疗卫生支出和个人健康支出等因素对我国健康人力资本形成和积累产生的影响进行分析研究，[20]而尤华等（2016）定量考察了1991 年—2011 年我国农村居民医疗卫生负担差距的演变和影响。[21]

第四，医疗卫生支出体系建设研究方面，最早开始在1998 年，马忆农（1998）对我国制定的医疗卫生保险制度的运行模式进行了研究。[22]而近年来随着新医改的深入发展，研究也发生着转变，孙玉栋，臧芝红（2016）分析了新医改对我国政府卫生支出绩效评价的影响，通过构建政府卫生支出绩效评价指标体系，对绩效评价的计算结果进行分析；[23]姜德超等（2015）针对家庭灾难性卫生支出，运用统计数据和两省追踪数据,发现在政府投入大规模增加的情况下,家庭灾难性卫生支出在新医改后反而显著上升,在总体、地区和城乡方面均是如此。[24]

3.研究方法

经总结可以看出，大部分研究都是实证类现状对策研究，主要采用面板数据分析方法。因为医疗卫生支出的影响因素比较多，并且统计分析困难，故较多学者使用了arima 模型，通过时间截面的数据预测未来支出趋势。

三、医疗卫生支出研究演变

（一）医疗卫生支出研究文献概况

由图5 可以看出发表文献的总数量和CSSCI文献数量都呈曲折上升趋势，其中2016 年文献总篇数达到64 篇，2018 年CSSCI 文献总篇数达到17 篇。373 篇文献中有87 篇文献是CSSCI 文献，占总文献的23.3%，其中两个发表文献数都明显上升的区间分别是2010 年—2012 年和2014 年—2016 年。

图5 2009 年—2018 年医疗卫生支出论文发表数量统计

（二）医疗卫生支出研究热点迁移的可视化呈现

关键词时区视图可以进一步展现医疗卫生支出的研究趋势，在时间维度上展现关键词演进，将节点定位在一个以时间为横坐标的图中，文献越多，节点越大。各时间段的节点连线表明传承关系，两个节点之间连线越多表明联系越紧密。同时在最后三年的关键词，可以预测目前该领域的关注点和未来的发展趋势。

由图6 可以看出研究整体发散性、中心性比较明显，从最初的三个主要研究中心点逐渐延伸出多个研究主题。首先开始的研究是基础的公共财政支出宏观理论，期望通过提高政府公共支出水平、加大公共品的投入力度、调节公共支出项目及比例来提高医疗服务质量，减少人们医疗费用的负担。逐渐延伸到医疗机构自身体系建设研究当中，包括基层医疗卫生服务、医药卫生体制改革，更加注重通过医疗机构自身体制改革促进医疗卫生服务更适合人们的需求，其中新医改在2012 年正式成为一个热点关键词出现在视图中。最后近三年来人们聚焦到时政类社会问题研究，注重效率及体系的建立，关键词出现比较明显的是卫生费用核算体系、社会保障支出、老龄化、财政支出结构等，可以看出近几年来学者更加关注人口老龄化现状、社会保障体系建立和支出效率的研究。

图6 医疗卫生支出关键词时区视图

（三）医疗卫生支出研究演变历程

突现词统计的是关键词词频在短期内与以往相比有很大的变化，突现值越高变化越剧烈，统计研究的突现词可以发现研究的整体趋势以及各年份研究的热点。具体来讲2012 年以前，突现的关键词是公共卫生支出与财政投入等，主要研究侧重于宏观政府层面；2012 年以后，突现的关键词是绩效评价、基层医疗卫生服务、财政分权以及面板数据，研究针对的内容更加广泛。

根据表3 和图5、图6 的结果，本文把医疗卫生支出研究大致分成两个阶段，分别为2009 年—2011 年的架构理论建立期和2012 年—2018 年的新医改后延伸发展期。

第一阶段是架构理论建立期，本阶段有五个明显的中心点，主要以政府为中心，研究财政支出的公平性和合理性，偏向于解释如何通过公共财政投入促进医疗卫生服务水平提高，以及如何进行卫生资源的筹措。

第二阶段是新医改后延伸发展期，这一阶段文献数量比前一阶段多，发表的文献涉及的学科和领域更广。随着社会经济不断发展，新医改进入深水区，本阶段更注重结合新时代的社会背景，挖掘阻碍医疗卫生服务提高的深层次问题，其中主要包括社会保障体系建立、卫生费用核算体系建立、绩效评估体系建立，以及财政支出结构变革、基层医疗卫生制度变革等。

表3 按年份排序医疗卫生支出研究的突现词

四、医疗卫生支出研究不足

通过运用CiteSpace 软件进行多角度多维度的定量分析和人工文献综述法进行研究细节的定性描绘，定量与定性相结合的研究方法可以对整个医疗卫生支出研究现状有比较直观全面的了解，形成较科学的结论：

第一，研究角度多样化，研究主体从早期的政府和医疗机构扩展到了医药企业和保险公司等，主体的多样化丰富了研究内涵。而研究的主题涉及到的学科也非常多，包括财政学、卫生管理学、经济学、保险学等。这些都丰富了研究的内涵，促进了研究的全面发展。

第二，研究注重定量研究，研究逐渐从早期定性的描述性研究转变到后期实证类定量计量研究。近几年绩效评估、体系建设等研究逐渐热门，使得定量研究的文献比例增加，最终增加了研究的科学型，提高了研究的质量。

第三，研究与社会发展相适应，整个研究的趋势与社会背景变化、新医改密切相关。例如近几年研究出现的老龄化、基层医疗卫生机构等，提高了文献成果的实际应用价值。

虽然近年来医疗卫生支出的研究发展迅速，但同时也暴露出一些问题，主要有：一是不同研究学者机构之间的联系及合作比较少，导致一方面实证类文献运用横向数据对不同地区的对比研究比较少。二是学者之间的交流比较少，不利于整体研究的发展。三是研究缺乏不同学科之间的联系，一些卫生机构支出计量定量类的文献研究缺少财政方向理论研究的思考，而另一些政府财政支出类研究研究往往缺少定量研究的数据支撑，造成了理论和实际之间的脱轨，大大影响了研究质量。