全面二孩政策下二孩晚期早产儿的临床特点及影响因素

韦冰梅 杨 密 韦巧珍 陈玉君

(广西医科大学第二附属医院儿科，南宁市 530007，电子邮箱：weibingmeiyikeda@163.com)

世界卫生组织调查表明，全球每年约有1 500万新生儿，早产儿约占10%；2010年，全世界的晚期早产儿出生率为3.0%～6.0%，占早产儿的65%～75%[1]。在美国，晚期早产儿约占所有早产儿的72%，出生率从2014年的6.82%上升到2016年的7.09%[2]；在我国，不同地区晚期早产儿的出生率为2.7%～14.06%，占早产儿总数的72.4%～85.2%[3-5]。尽管晚期早产儿外表接近成熟，但其生理发育并不成熟，并发症的发病率、病死率均高于足月儿[6]。因此，积极救治晚期早产儿对于提高新生儿的生存质量有着重要的意义。年龄相关的围生期并发症和妊娠结局备受关注，但早产与高龄产妇之间的关系仍存在争议。2015年，我国全面实施二孩政策，导致高龄产妇比例较前增高。目前尚无针对二孩晚期早产儿的研究。本研究回顾性分析2017年1月至2018年12月在我院出生的二孩的临床资料，探讨全面二孩政策下二孩晚期早产儿的临床特点及危险因素，为全面二孩政策下晚期早产儿的临床预防及早期干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2017年1月至2018年12月我院新生儿病区收治的296例二孩，其中148例晚期早产儿为观察组，148例足月儿为对照组。纳入标准：均为第二产次分娩的新生儿；晚期早产儿出生时胎龄满34周但不足37周[7]；足月儿出生时胎龄满37周但小于42周。排除标准：有先天畸形者；临床资料不完整者；第一产次分娩的双胞胎。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般资料：包括早产儿的性别、出生胎龄及体重、分娩方式等。

1.2.2 记录围生期不良因素：孕母分娩时年龄(分娩时年龄≥35岁者为高龄产妇)、辅助生殖情况、妊娠期并发症(妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、肝内胆汁淤积症、孕期贫血、宫内生长受限、胎膜早破、羊水异常、脐带异常、胎盘异常、胎儿窘迫等)。妊娠期并发症的诊断参照《妇产科学》(第9版)中的相关标准[8]。

1.2.3 记录新生儿出生后并发症发生情况：包括低出生体重、窒息、高胆红素血症、电解质紊乱、低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)、败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、颅内出血、喂养不耐受等并发症，均参照《实用新生儿学》(第4版)[6]中的相关标准进行诊断。

1.2.4 二孩晚期早产的影响因素分析：以二孩是否发生晚期早产为因变量，以围生期影响因素为自变量，采用多因素Logistic回归模型分析二孩晚期早产的影响因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较用χ2检验;采用Logistic回归模型进行影响因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组新生儿一般情况比较 两组新生儿性别、剖宫产率、孕母分娩时年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组新生儿出生体重低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组围生期不良因素比较 观察组孕母妊娠期糖尿病、胎膜早破、羊水异常的发生率均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.3 两组新生儿并发症发生情况比较 观察组新生儿低出生体重、低血糖、NRDS的发生率均高于对照组(均P<0.05)；对照组未观察到NEC病例。见表3。

2.4 二孩晚期早产儿的危险因素 变量赋值见表4。结果显示，胎膜早破、妊娠期糖尿病是二孩晚期早产的危险因素(均P<0.05)。见表5。

表1 两组新生儿一般情况比较结果表

表2 两组围生期不良因素比较[n(%)]

表3 两组新生儿并发症比较[n(%)]

表4 变量赋值情况

表5 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

几十年来，各国高龄产妇的比例均不同程度地增加。在日本，35岁以上的女性生育比例从1990年的8.6%上升到2012年的25.9%；在美国，35～39岁女性生育比例由2013年的4.9%上升到2014年的5.1%；在加拿大，35岁以上女性的生育比例从2004年的15.4%增加到2014年的16.5%；在中国，35～39岁之间的女性生育比例也从2004年的8.65‰增加到2014年的17.04‰[9-10]。2017年，原国家卫生计生委员会指出，约9 000多万对夫妇成为生育二孩的目标人群，其中60%为35岁以上，50%为40岁以上[11]。本研究中，两组的高龄孕妇比例差异无统计学意义(P>0.05)，但在本组二孩孕母中，高龄者比例均超过了50%。目前，高龄相关的母婴不良结局备受关注。多项研究表明，随着孕妇年龄的增加，早产、剖宫产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的发生率也随之增加[12-13]。有学者发现，年龄大于40岁的孕妇与年轻女性分娩新生儿的结局无明显差异，但前提是满足以下条件：(1)通过药物和饮食治疗孕前已存在的慢性病；(2)定期监测和控制妊娠期并发症；(3)定期产前检查；(4)怀孕期间坚持健康的生活方式；(5)在围产中心分娩[14]。这或可为改善高龄相关的母婴不良结局提供一定的参考。

有文献报告，在自发性分娩中，晚期早产与早期早产的重要决定因素是妊娠期糖尿病、羊水异常、胎盘缺血等[15]。一项大型多中心前瞻性队列研究表明，大于70%的早产与自发性宫缩和(或)胎膜早破相关[16]。国内既往研究也表明，晚期早产儿的高危因素为高龄妊娠、选择性剖宫产、妊娠期糖尿病、胎膜早破、子痫、绒毛膜羊膜炎、羊水异常等[3-4]。本研究结果显示，二孩晚期早产儿孕母妊娠期糖尿病、胎膜早破、羊水异常发生率高于二孩足月儿，其中胎膜早破、妊娠期糖尿病均是影响二孩发生晚期早产的危险因素(均P<0.05)，与上述新生育政策实施前研究发现的不良因素相同。妊娠期糖尿病导致早产的原因可能为：孕妇高血糖可使胎儿高血糖，而高渗性利尿可致羊水过多而诱发早产；未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，而感染可增加胎膜早破的概率，而胎膜早破则增加早产的发生；此外，严重的胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症可增加妊娠期高血压疾病的发生，从而使胎盘缺血缺氧并诱发早产。

有学者发现，约30%的晚期早产儿可出现NRDS，晚期早产儿的低血糖发生率是足月儿的3倍，低出生体重的发生率也明显高于足月儿[17]。这提示与足月儿相比，晚期早产新生儿并发症发生率更高。本研究中，二孩晚期早产儿低出生体重、低血糖、NRDS的发生率也均高于足月儿(均P<0.05)。晚期早产儿并发症的发生可能与围生期不良因素有一定的相关性。其中，妊娠期糖尿病可通过以下机制导致新生儿并发症的发生：妊娠早期高血糖可抑制胚胎发育，而胚胎发育落后可导致低体重；早产儿自身肝糖原异生、糖原分解、酮生成和脂肪分解能力不足，若孕母合并妊娠期糖尿病，则可能在离开母体后出现高胰岛素血症而导致低血糖；晚期早产儿肺发育处于囊状肺泡阶段，肺表面活性物质分泌不足，肺泡液再吸收功能不完善导致其容易发生NRDS； 妊娠期糖尿病产生的胰高血糖素能抑制糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质的合成释放，使胎儿肺成熟延迟。因此晚期早产儿并发症的发生是多种因素共同作用的结果。

二孩政策是我国独有的人口政策，通过基于证据的策略预防晚期早产的发生，对改善孕妇和新生儿的结局是必要的。全面二孩政策下，二孩发生晚期早产儿的危险因素及并发症发生情况较政策实施前没有明显改变，但高龄妊娠在逐年增加，高龄对不良妊娠结局也可能存在影响，能否早期干预以达到减小影响的可能，将是进一步研究的重点。