取消药品加成后患者住院费用及医院收入的变化

杨翠连 黄振宇 王晓龙 彭 蓉 潘超平 黎燕宁

(1 广西医科大学信息与管理学院，南宁市 530021，电子邮箱：504269129@qq.com；2 广西柳州市人民医院质控科，柳州市 545006)

药品加成给医院带来了一定程度的经济保障，并调动了医务人员的积极性。但“以药养医”已逐步演化成一种逐利机制，使得医院药品费用不断提高，导致药品收入成为医院的主要经济来源，甚至在某些中小型医院，药品收入已占医院总收入的70%～80%，从而造成民众“看病贵”的不良局面[1]。柳州市于2015年10月8日零时实行公立医院药品(中药饮片除外)零差率销售，通过“总量控制、调整结构”，降低药品(中药饮片除外)价格、检验费用以及大型设备检查费用，提高手术、护理、中医服务等能体现医护人员劳动价值的项目费用；同时实行分级诊疗，促使慢性病及轻微病患者下沉到基层医院，疑难危重患者及时转入三级医院治疗。取消药品加成对公立医院的影响已成为当前的研究热点[2-3]。本文分析取消药品加成前后，柳州市某三甲医院4个病种住院费用及医院收入的变化情况，探讨城市公立医院综合改革的实施效果，并提出建议，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 资料来源 以2014年10月8日至2015年10月7日为药品加成期，2015年10月8日至2016年10月7日为取消药品加成期。选取广西柳州市某三甲医院内科2型糖尿病、眼科白内障摘除伴人工晶体一期置入术、儿科支气管肺炎、外科痔结扎术病例作为研究样本，收集住院患者病案首页资料。

1.2 研究方法 根据国家最新版病案首页费用内容结合取消药品加成内容，将患者住院费用归纳为综合医疗服务费(包括一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他费用)、检查费用(包括实验室诊断费、影像学诊断费)、药品费用(包括西药费、中成药费、中草药费)、材料费(包括检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费)、外科增加手术费及治疗费，其余项归为其他费用，比较取消药品加成前后患者主要费用的变化。 根据该院统计报表，比较药品加成取消前后出院人数、门诊量、手术量、全院药品收入及全院总收入的变化情况。

2 结 果

2.1 儿科支气管肺炎患儿住院费用变化情况 药品加成期住院患儿共484例，取消药品加成期住院患儿共510例。取消药品加成后，人均住院总费用增长了17.04%，其中人均综合医疗服务费增幅最高，其次是人均材料费，而人均药品费最低； 人均药品费及检查费所占比例均不同程度下降，而人均材料费及综合医疗服务费所占比例均增加。见表1。

表1 取消药品加成前后支气管肺炎患儿的人均住院费用

2.2 2型糖尿病患者住院费用变化情况 药品加成期住院患者共307例，取消药品加成期住院患者共332例。取消药品加成后，人均住院总费用增长了7.87%，其中人均综合医疗服务费涨幅较大，而人均药品费涨幅仅4.00%；人均检查费、人均药品费、人均材料费占比均下降，而人均综合医疗服务费占比升高。见表2。

表2 取消药品加成前后2型糖尿病患者的人均住院费用

2.3 白内障摘除伴人工晶体一期置入术患者住院费用变化情况 药品加成期住院患者共706例，取消药品加成期住院患者共752例。取消药品加成后，人均住院总费用下降了3.33%，其中人均综合医疗费服务明显增加，而人均药品费、人均其他费、人均检查费均有所下降，以人均药品费的降幅最大；人均药品费、人均检查费的占比均下降，人均材料费、人均综合医疗服务费以及手术费占比均较前升高。见表3。

表3 取消药品加成前后白内障摘除伴人工晶体一期置入术患者的人均住院费用

2.4 痔结扎术患者住院费用变化情况 药品加成期住院患者共499例，取消药品加成期住院患者共495例。取消药品加成后，人均住院总费用下降了6.28%，其中人均药品费较前明显下降，而人均综合医疗服务费涨幅最高；人均药品费、人均检查费的占比均有所下降，人均综合医疗服务费、人均手术费、人均材料费、人均治疗费的占比均上涨。见表4。

表4 取消药品加成前后痔结扎术患者的人均住院费用

2.5 全院相关指标的变化情况 根据该院统计报表，药品加成期出院人数67 078例，取消药品加成期出院人数69 917例，涨幅4.23%；门诊量由1 797 734人次增至1 818 808人次，涨幅1.17%；手术量由17 127例增至18 480例，涨幅7.90%；全院药品收入由4.6亿元降至4.0亿元，减少0.6亿元，减少12.10%；而全院总收入由取消药品加成前的11.65亿元下降至取消药品加成后的11.61亿元，减少0.37%。

3 讨 论

3.1 取消药品加成对不同病种住院费用的影响 一项基于陕西省县级公立医院的调查结果显示，“零差率”政策对于不同病种的影响存在差异；药品加成前后，该院不同科室之间的住院费用变化情况也有差异[4]。本研究结果显示，取消药品加成后，小儿支气管肺炎的人均住院总费用增加了17.04%，其中人均药品费涨幅较小，且其在人均总住院费用中的比重降低，而人均综合医疗服务费的涨幅最高，达57.75%，且其在人均总住院费用中的比重上升。考虑原因是儿科的患者为特殊群体，治疗方法特殊，用药少、检查少，取消药品加成的补偿机制提高了护理等医疗服务费，使医务人员的技术劳动价值得到尊重和体现[5]；另外，柳州市已实行分级诊疗，但基层医院医疗技术在短时间内未能提升，疑难危重患儿仍集中在三甲医院治疗，导致平均住院天数延长，因此人均总住院费用增长。本研究结果还显示，取消药品加成后，2型糖尿病的人均总住院费用略有增长。柳州市实施分级诊疗后，该院内分泌科与社区医院形成专科医联体，因此轻度的2型糖尿病病例下沉到基层医院治疗；而通过医联体，基层医院中病情复杂、并发症多的2型糖尿病患者多转诊至该院，导致总住院费用增加。

此外，取消药品加成后，白内障摘除伴人工晶体一期置入术、痔结扎术的人均住院总费用均降低，且人均药品费及检查费均大幅度下降，而人均综合医疗服务费明显提高。这考虑与该院降低了这两个科室的药占比定标、在临床路径节点上由药学部审核用药流程、检查项目由医保办审查、并严格控制合理用药及规范检查有关。

3.2 取消药品加成对全院收入的影响 取消药品加成后，该院的出院人数、门诊量、手术量仍较前增加，但全院药品收入减少12.10%，基本符合医改政策的要求(15%)，同时全院总收入减少了0.37%。该院为规模较大的三甲医院，在出院人数增长、手术量增加的情况下总收入有所下降，提示取消药品加成对医院的收入影响较大[6]，由药品零差率销售造成的收入减少未能完全由提高的手术费、护理费等补偿。

按照城市公立医院改革细则，取消药品加成后，医院减少的收入大部分通过医疗服务价格进行调整，以及由地方财政补助补偿，但部分地区政府未能落实应当承担的份额[7]。多项调查结果也显示，在公立医院实行“药品零差率”后，各地政府的财政补助未能及时到位[8-9]，具有一定的滞后性。取消药品加成后，该院一年内药品收入减少0.6亿元，而由地方财政补偿的部分未能及时到位，这可对医院的正常运行造成一定的影响；此外，该院药品取消加成后，药剂科的人力资源费用、成本支出仍然存在，但药事服务费未能得到落实，药师的技术未能得到价值体现。因此，在新医改政策环境下，要打破“以药养医”的局面，公立医院面临着控制成本、绩效改革、提高医疗技术、打造服务质量等方面的难题。

综上所述，取消药品加成降低了住院患者的药品与检查费用，但材料费与综合医疗服务费仍在上涨，原有药品费用改革政策有待优化；药品零差率销售虽降低了医院的药品收入，但医院人力资源、成本支出依然存在，若地方财政补助落实不够，可能会影响医院的运转。

地方政府应建立破除“以药补医”后的财政补偿机制，完善公立医院改革方案，坚持医药、医保、医疗联动，探索城市公立医院长效补偿机制；在医改政策下，药学工作人员应加强知识水平学习，提升自身实力，适应以患者为中心的临床服务模式；对耗材加强管理，严格控制一次性卫生材料费的不合理增长；此外，医院应加强内部管理，合理计算药品零差率销售成本，及时调整医院的收入渠道，提高医疗技术服务水平，将依靠药品、材料的短暂性渠道转变为依靠技术、服务的长久性渠道，真正做到医院的长期、稳定发展[10]。