不同镇痛配伍对二次剖宫产术后镇痛的效果

罗肇孟

(广西壮族自治区人民医院麻醉科，南宁市 530021，电子邮箱：461978620@qq.com)

据统计，我国2008～2014年剖宫产率为34.9%，远超世界卫生组织制定的15%警戒线[1]。随着开放二孩政策的实施，行二次剖宫产的产妇数量逐年增多。剖宫产术后产妇会有不规律的宫缩，强烈的宫缩牵扯子宫肌层的同时牵拉剖宫术口而引起的宫缩阵痛常使产妇难以忍受，因此剖宫产后的术口疼痛是产妇面临的一大困扰，极大地影响了产妇的生活质量。然而目前鲜有研究评估术后镇痛对宫缩疼痛的缓解效果。二次剖宫产的术情较初次剖宫产术更为复杂，因而也对术后镇痛管理提出了更高的要求。目前剖宫产术后镇痛主要是硬膜外镇痛，但仍有部分患者诉术后镇痛效果欠佳，尤其是仍存在明显宫缩疼痛的患者，因而更加安全有效的镇痛配伍及镇痛方案亟待探索。本研究观察不同镇痛配伍在二次剖宫产术后的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年9月至2018年4月在我院行择期二次剖宫产的60例产妇为研究对象，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，术前无其他合并症，年龄25～30岁，体重50～65 kg。按随机数字表法将产妇分为耐乐品+酒石酸布托啡诺硬膜外镇痛组(Ⅰ组)、吗啡+耐乐品+舒芬太尼硬膜外镇痛组(Ⅱ组)、舒芬太尼+酒石酸布托啡诺静脉镇痛组(Ⅲ组)，每组20例。Ⅰ组年龄(27.28±4.18)岁，体重(54.31±2.70)kg；Ⅱ组年龄(28.20±4.32)岁，体重(55.67±6.21)kg；Ⅲ组年龄(27.91±4.81)岁，体重(54.02±3.31)kg。 三组产妇的年龄和体重比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者术前均签署麻醉及术后镇痛知情同意书。

1.2 麻醉方法及镇痛泵配置 60例产妇均成功实施硬膜外腰麻联合麻醉下剖宫产术，手术结束前15 min均予硬膜外注入0.75%耐乐品3 mL。手术结束后Ⅰ组和Ⅱ组连接硬膜外镇痛泵，Ⅲ组连接静脉镇痛泵。Ⅰ组镇痛泵镇痛药配伍为耐乐品150 mg+酒石酸布托啡诺3.0 mg，用生理盐水稀释成100 mL，泵速4 mL/h，锁定时间为15 min，负荷剂量为0.5 mL。Ⅱ组用生理盐水将1.5 mg吗啡稀释成4 mL，于接镇痛泵时硬膜外注入，镇痛泵药物为耐乐品150 mg+舒芬太尼0.4 μg/kg，用生理盐水稀释成100 mL，泵速4 mL/h，锁定时间为15 min，负荷剂量为0.5 mL。Ⅲ组静脉镇痛泵配伍为舒芬太尼0.5 μg/kg+酒石酸布托啡诺科0.08 mg/kg，用生理盐水稀释成100 mL，泵速4 mL/h，锁定时间为15 min，负荷剂量为0.5 mL。

1.3 观察指标 于术后2 h、12 h、24 h采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[2]对产妇术口疼痛及宫缩疼痛进行评分：0分为无痛，10分为最痛；<3分为效果优，3～4分为良好，≥5分为差。记录产妇术后泌乳时间及肛门排气时间。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分数表示，等级资料比较采用秩和检验。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析，重复测量资料采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法。 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组术口疼痛VAS评分及宫缩疼痛VAS评分比较 3组术后术口疼痛VAS评分及宫缩疼痛VAS评分比较，差异均有统计学意义(F组间=13.026，P组间<0.001；F组间=163.277，P组间<0.001)，3组术后术口疼痛VAS评分及宫缩疼痛VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=55.162，P时间<0.001；F时间=134.975，P时间<0.001)，但术后术口疼痛VAS评分分组与时间无交互效应(F交互=1.126，P交互=0.348)；仅术后宫缩疼痛VAS评分中分组与时间有交互效应(F交互=3.041，P交互=0.020)。其中，3组术后2 h术口疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后12 h和术后24 h的术口疼痛VAS评分均大于术后2 h(均P<0.05)，且术后12 h和术后24 h，Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅰ组的术口疼痛VAS评分依次升高(均P<0.05)；术后各时间点，Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅰ组的宫缩疼痛VAS评分均依次升高(均P<0.05)，且各组的宫缩疼痛VAS评分均随着时间延长逐渐升高(均P<0.05)。见表1。

表1 3组术后术口疼痛VAS评分及宫缩疼痛VAS评分比较(x±s，分)

注：与Ⅰ组比较，*P<0.05；与Ⅱ组比较，#P<0.05；与术后2 h比较，△P<0.05；与术后12 h比较，▲P<0.05。

2.2 3组术后术口镇痛及宫缩镇痛效果比较 3组术后各时间点的术口疼痛镇痛效果比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；3组的术后各时间点的宫缩疼痛镇痛效果比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中Ⅱ组术后各时间点的宫缩疼痛镇痛效果均优于Ⅰ组及Ⅲ组(均P<0.05)，术后2 h和24 h Ⅲ组的宫缩疼痛镇痛效果均优于Ⅰ组(均P<0.05)。见表2、表3。

表2 3组术后术口镇痛比较(n)

表3 3组宫缩镇痛效果比较(n)

注：与Ⅰ组比较，*P<0.05；与Ⅱ组比较，#P<0.05。

2.3 3组镇痛术后开奶时间及肛门排气时间比较 3组镇痛术后开奶时间及肛门排气时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 3组镇痛术后开奶时间及排气时间比较(x±s，h)

3 讨 论

剖宫产术是一种创伤性手术，术后常引起下腹术口痛及宫缩疼痛。宫缩疼痛是由于子宫收缩引起术口及子宫壁缺血缺氧从而刺激前列腺素、5-羟色胺等致痛物质产生，引起下腹部阵发性内脏痛[3]。术后持续疼痛对产妇的生理及心理产生负面影响，同时影响产妇对新生儿的照料，因此术后镇痛具有重要意义。此外，二次剖宫产妇由于初次剖宫切口形成的瘢痕组织缺乏弹性而收缩乏力，其术后宫缩更为强烈，因而也对术后的镇痛提出了更高的要求。

本研究结果显示，Ⅱ组术后术口疼痛及宫缩疼痛VAS评分均为最低，Ⅲ组次之，Ⅰ组的VAS评分最高(均P<0.05)；3组的术后术口疼痛及宫缩疼痛VAS评分均具有随时间延长而升高的趋势(均P<0.05)。提示Ⅱ组的镇痛效果最佳，这可能与该组应用了小剂量吗啡有关。研究发现，吗啡可作用于脊髓后角的阿片受体从而阻断了疼痛信号向神经中枢的传导，有效抑制了剖宫产术后的切口痛[4]。然而，吗啡对于子宫收缩所引起的内脏痛的镇痛效果欠佳，但有研究发现术后小剂量吗啡与局麻药配伍应用进行硬膜外镇痛的疗效确切[5]。本研究中，3组术后各时间点的术口疼痛镇痛效果比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但Ⅱ组的术后各时间点的宫缩疼痛镇痛效果均优于Ⅰ组及Ⅲ组(均P<0.05)，说明Ⅱ组的镇痛方案对缓解术后宫缩疼痛的效果更显著。在Ⅰ组的镇痛方案中我们将镇痛泵配置为耐乐品+舒芬太尼用于后续的持续镇痛，晏达[6]发现吗啡与芬太尼的混合应用可发挥协同镇痛作用，舒芬太尼和芬太尼同属于阿片类药物，但舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的两倍，其与吗啡的联合应用能发挥更强的协同作用。此外，舒芬太尼可抑制前列腺素及5-羟色胺等致痛炎性因子的生成及摄取，从而发挥抗炎镇痛作用。罗派卡因亦与阿片类药物发挥协同作用，同时降低阿片类镇痛药的并发症[7]。本研究结果还显示宫缩疼痛分组与时间具有交互作用(P<0.05)，其可能与宫缩疼痛为阵发性痛及麻醉药物的生物半衰期差异相关，具体机制还需进一步研究。此外，本研究中，相对于Ⅰ组，Ⅲ组静脉应用舒芬太尼+酒石酸布托啡诺亦能达到相对满意的镇痛效果。此前，有研究表明硬膜外联合使用舒芬太尼+酒石酸布托啡诺能达到满意的镇痛效果[8-9]。酒石酸布托啡诺的镇痛机制为其可激动κ受体和γ受体，并对μ受体有不同程度的拮抗作用。人类大部分κ受体存在于大脑内，静脉给药可使酒石酸布托啡诺更快更直接地作用于大脑及全身系统的κ受体从而发挥优于硬膜外注射石酸布托啡诺镇痛效果。此外，催晶[10]的研究也证实，经静脉使用布托啡诺可有效抑制清宫术后的宫缩疼痛。静脉给药亦可控制患者的术后应激反应，减少并发症及住院日，满足患者对于镇痛药物及反应性的个体化需求[11]，但其推广应用还需更大量的研究支持。

术后疼痛不仅影响产妇的身心健康，还影响其对新生儿的喂养。泌乳素是刺激产妇产后泌乳的一种重要激素。研究发现产后24 h内高水平的泌乳素刺激有助于产妇早开奶、多泌乳。然而产妇的产后疼痛可反射性地降低血清泌乳素水平，导致开奶时间延迟[12]。周莉君等[13]发现剖宫产术后良好的镇痛可以提高体内泌乳素水平，提升产后初乳质量。本研究结果显示，3组产妇镇痛术后的开奶时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，均在产后48 h内开奶，保证新生儿能得到及时喂养。本研究无论行静脉镇痛还是硬膜外镇痛的产妇肛门排气时间基本在24 h内完成，且3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示这3种术后镇痛方案对产妇术后肠功能的恢复无影响，使产妇能及时进食从而保证足够的营养摄入，有利于其产后恢复。

综上所述，硬膜外予吗啡+耐乐品+舒芬太尼能有效减少产妇术后术口疼痛及宫缩疼痛，并对产妇术后开奶及术后肛门排气无影响，值得推广应用。