免疫球蛋白注射治疗老年重症肺炎病人的影响分析

王迎新 潘醇 都叶 周平

老年重症肺炎是指60岁以上老年人罹患肺炎且伴有呼吸衰竭或其他系统受累。重症肺炎作为呼吸系统常见疾病，肺部组织炎症水肿后影响气体交换进而损害肺功能，还可以累及全身多个器官，病情变化迅猛，病死率极高［1］。而对于老年重症肺炎病人而言，由于年龄较大，自身基础疾病较多，身体机能减退，免疫功能低下，肺炎特征性表现如咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等缺失，容易被原发病或并发症所掩盖，使得老年病人发病往往不能及时被发现，病情进展迅速，并发症多，临床治疗困难。由于免疫紊乱是老年重症肺炎病人病程中的重要表现，及时开展有效的免疫调节治疗，很有可能改善老年病人的预后［2］。近年来，免疫调节剂已经广泛用于感染、自身免疫病、肿瘤等多种疾病的诊断及治疗，但对老年重症肺炎病人应用免疫治疗方法是否可以降低炎症因子的水平，减轻炎症损伤还存在不同的争议观点［3-4］。本研究希望能够进一步探讨免疫球蛋白注射治疗老年重症肺炎病人的疗效以及血清CD14+单核细胞人白细胞抗原-DR（mHLADR）与炎症指标水平的变化，以期为改善老年重症肺炎的疗效和预后寻找到安全有效的方法提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2018年7月本院收治的老年重症肺炎病人112例，随机分为对照组和治疗组，每组各56例。对照组男31例，女25例，年龄63～84岁，平均（70.89±6.77）岁；医院获得性重症肺炎10例，社区获得性肺炎46例；吸烟者32例，非吸烟者24例；合并高血压30例，糖尿病20例，冠心病15例。治疗组男35例，女21例，年龄60～87岁，平均（73.94±6.97）岁；医院获得性重症肺炎8例，社区获得性肺炎48例；吸烟者33例，非吸烟者23例；合并高血压31例，糖尿病18例，冠心病18例。所有病人入组前均未开展治疗，无抗菌药物使用，无机械通气。2组病人的性别、年龄、治疗前的急性生理与慢性健康评估（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、体温、呼吸频率、动脉氧分压／吸入氧浓度比等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究对象纳入标准参照重症肺炎2016年中华医学会呼吸病学分会的诊断标准《中国成人社区活动性肺炎诊断和治疗指南》和2018年中华医学会呼吸病学感染学组组织修订的《中国成人HAP／VAP诊断和治疗指南》。排除标准：年龄＜60岁；因中途出院或随访缺失等临床资料不完整者；合并恶性肿瘤和其他内科严重疾病含肺部其他疾病病人；服用免疫抑制药物者。本研究通过医院伦理学委员会审核批准，所有病人及其家属均了解研究目的并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组采用抗菌药物应对感染、止咳平喘、吸氧或机械通气等常规方法治疗，同时对病人进行营养支持和其他基础疾病支持治疗。治疗组在对照组的基础上静脉注射人免疫球蛋白（贵州黔峰生物制品有限责任公司，国药准字 S20023034），0.40 g／（kg·次），1次／d，连用3 d。2组病人在治疗3 d后，观察其用药、心肺和肝肾功能情况，根据病人的APACHEⅡ评分评价病人症状是否得到改善以此进一步调整治疗方案。治疗期间嘱病人戒烟。

1.3 观察指标 分别于治疗前及治疗后3 d进行APACHEⅡ评分，分值越高说明病情越严重，高于15分即为重症。分别于治疗前及治疗后3 d采集桡动脉血2 mL，使用Premier 4000型全自动血气分析仪（美国GEM公司）测定动脉血氧分压（PaO2）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。分别于治疗前与治疗后3 d采集病人外周静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测病人血清中高迁移率族蛋白 B1（high mobility group box-1，HMGB-1）、可溶性髓系细胞触发受体-1（soluble myeloid cells triggering receptor-1，sTREM-1）的水平，采用流式细胞法（流式细胞仪BD FACSCantoTMⅡ型，美国Becton Dickinson公司；试剂 Anti-mHLA-DR-PE，德国Miltenyi Biotec公司）检测mHLA-DR和血清免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM 的水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后mHLA-DR水平及APACHEⅡ评分比较 治疗前，2组病人的 mHLA-DR水平及APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组病人的mHLA-DR表达水平较治疗前和对照组均明显升高，APACHEⅡ评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；而对照组的 mHLADR水平及APACHEⅡ评分无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 2组治疗前后mHLA-DR水平及APACHEⅡ评分比较（¯x±s，n=56）

2.2 2组治疗前后免疫球蛋白水平比较 治疗前，2组病人的IgG、IgA、IgM水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组病人的IgG、IgA、IgM表达水平较治疗前和对照组均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而对照组的 IgG、IgA、IgM 水平无明显改变，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后免疫球蛋白水平比较（¯x±s，mg／mL，n=56）

2.3 2组治疗前后血气分析结果比较 治疗前，2组病人的PaO2、PaCO2、MAP水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，治疗组的 PaO2、PaCO2、MAP 水平均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），且与对照组治疗后比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）；而对照组的 PaO2、PaCO2、MAP 水平无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后血气分析结果比较（¯x±s，mmHg，n=56）

2.4 2组血清炎症因子水平比较 治疗前，2组病人血清sTREM-1、HMGB-1水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组血清sTREM-1及HMGB-1水平较治疗前和对照组均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而对照组血清sTREM-1及HMGB-1水平无明显改变，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组治疗前后血清炎症因子水平比较（¯x±s，ng／L，n=56）

3 讨论

老年重症肺炎病人发病时体内免疫功能受到破坏，出现细胞免疫功能障碍，一般会出现CD4+T淋巴细胞下降、CD8+T淋巴细胞增多、CD4+／CD8+比值降低。此时，机体免疫防御机制启动，可能出现应对过度，炎症细胞大量激活，多种促炎和抗炎细胞因子释放。当抗炎细胞因子占优势时，出现代偿性抗炎反应综合征（CARS）；而当促炎细胞因子占主导地位时，触发促炎因子瀑布样级联反应，导致全身炎症反应综合征，最终发展为多脏器功能障碍综合征［5］。CD14+单核细胞表面所表达的mHLA-DR可以参与抗原提呈加工及处理外源性抗原，它的表达程度反映了单核细胞免疫功能的高低，表达降低提示单核细胞发生钝化，功能下降，当表达低于30%时，表明免疫功能低下。目前常通过监测mHLA-DR的表达来判断重症肺炎病人的免疫功能［6］。本研究发现病人经过免疫球蛋白注射治疗后，mHLA-DR表达有所升高，利于病人增强细胞免疫功能。且病人体内的IgG、IgA、IgM也明显升高，免疫球蛋白的升高有利于与相应的抗原特异性结合，激活补体，促进吞噬，抑制病原微生物，本研究证实注射免疫球蛋白治疗可以增强体液免疫和黏膜免疫，与其他研究结果相一致［7］。另有学者研究发现，使用胸腺肽α1也能够起到促进mHLA-DR表达，提升重症肺炎病人免疫能力的效果，但是相较于免疫球蛋白注射而言，花费更高［8］。

sTREM-1是最近发现的炎症标志物，能够在肺泡局部介导炎症反应［9］。自然杀伤细胞、单核巨噬细胞及上皮细胞受内毒素脂多糖、白细胞介素及干扰素诱导后可能分泌HMGB-1，继而启动和维持炎症免疫反应或使得炎症恶化［10］。有研究表明，HMGB-1含量在肺部感染24 h后开始上升，并参与肺泡上皮细胞的炎症性损伤［11］。本研究发现，治疗后 2组病人的sTREM-1及HMGB-1水平均较治疗前显著降低，且治疗组显著低于对照组。且治疗后，治疗组的血气分析指标得到显著改善，也说明注射免疫球蛋白更有助于抑制重症肺炎病人机体的炎症反应相关信号通路激活，降低炎症反应。

本研究结果未能发现对照组治疗前后各项指标有所改善，可能与治疗时间过短有关，治疗3 d后的观察记录可能不足以发现对照组治疗效果，这可能是影响本研究结果的原因。今后还需加大病人数量，在较长治疗时间后延长随访时间来进一步确证免疫球蛋白注射联合常规治疗是更为有效治疗老年重症肺炎病人的方法。

综上所述，注射免疫球蛋白联合常规治疗可有效控制老年重症肺炎病人的炎症反应，增强其肺功能及预后，是安全有效的治疗方法。