PDCA结合渐进式床旁陪护在早期早产儿中的应用效果

早期早产儿是指胎龄满28周且不足32周的活产儿[1]。由于各系统器官发育不成熟，出生后需转入新生儿重症监护病房(NICU)治疗和护理。目前国内大部分NICU是无陪护集中管理，住院期间家长探视时间少，不仅影响亲子互动，还推延家长掌握早产儿照护技能，给出院后的家庭照顾带来很大挑战[2]。PDCA循环是一个质量管理的科学程序，分为计划(plan)—实施(do)—检查(check)—处理(action)4个阶段[3]，循环前进，阶梯式上升地实现目标，以期达到最佳效果。为促进早产儿从医院到家庭顺利过渡，我院NICU在延续性护理理念指导下，在早期早产儿中实施PDCA结合渐进式床旁陪护的护理方案，通过不断评估总结，记录新问题，持续优化改进，确保家长掌握早产儿照护技能，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月—2017年6月我院NICU住院的早产儿共112例。纳入标准：①早产儿胎龄<32周；②出生体重1.0～1.5 kg；③无出生窒息史；④家长18岁以上，初中及以上文化，无精神病史。排除标准：严重的先天畸形、先天性心脏病、遗传代谢病。在入住NICU时详细告知早产儿家长实施床旁陪护的目的和方法，鼓励其积极参与，征得其同意并签署知情同意书，根据家长意愿分为对照组和观察组。对照组早产儿56例，男27例，女29例，胎龄(29.64±1.05)周，出生质体重(1.35±0.11)kg，身长(40.59±1.20)cm，头围(27.32±1.17)cm；观察组早产儿56例，男26例，女30例，胎龄(29.45±1.13)周，出生体质重(1.31±0.16)kg，身长(40.26±1.07)cm，头围(27.14±1.32)cm。两组早产儿在性别、胎龄、出生体质量、身长、头围等方面比较，差异无统计学意义(P>0．05)。对照组家长年龄(29.21±2.30)岁，文化程度初中6人，高中或中专15人，专科及以上35人；观察组家长年龄(28.56±1.74)岁，文化程度初中7人，高中或中专13人，专科及以上36人，两组早产儿家长在年龄及文化程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 护理方案

对照组按传统的NICU无陪护集中管理，常规入院宣教，每周五组织所有家长参加科室的健康讲堂，普及早产儿养育知识，利用家长每周2次床边探视时机，责任护士进行早产儿护理知识技能的宣教，出院前进行出院指导(包括告知科室咨询电话、门诊随访等)，发健康教育手册。出院后1周进行电话随访式延续性护理[4]，并嘱于出院后1个月、2个月、3个月返院复查生长发育情况。并建立早产儿微信群，家长可随时咨询家庭护理的各种问题，由专科护士负责解答。在此基础上，观察组实施PDCA结合渐进式床旁陪护的护理方案。

1.2.2 计划阶段

①由科主任、护士长、主任医师、副主任护师等组成护理方案指导小组，根据早产儿病情制订个体化的PDCA结合渐进式床旁陪护的护理方案，并负责监督实施。②选择5年以上专科工作经验、护师以上职称且善于沟通的护理人员，并进行理论培训和情景模拟练习，以提高护理人员的综合素质。

1.2.3 实施—检查—处理阶段

①入院后每日评估早产儿病情，对于符合床旁陪护条件的早产儿(病情稳定，体重>1.8 kg，能自行有效吸吮，氧饱和度正常)[5]，电话预约家长入室陪护时间。②入室陪护前1 d，再次电话确认，并进行相关宣教(如穿隔离衣、套鞋套、手卫生等)，在早产儿床头做好标记。③首次入室陪护时，先对家长护理知识技能进行评估，根据评估结果进行针对性宣教，然后家长床旁观摩、护士示范早产儿喂养、沐浴、换尿布等生活护理，结束时对家长护理知识技能再次评估，记录存在问题和家长的反馈意见，分析不足之处的原因，制定相应对策，并再次指导。④再次预约并入室陪护，在护士的陪同及手把手指导下，由家长直接参与早产儿的生活护理，约30 min，结束时对家长护理知识技能评估，记录存在问题和家长的反馈意见，分析不足之处的原因，制定相应对策，并再次指导。⑤依此反复循环，逐渐延长每次陪护时间(每次陪护最多约2 h)，并从易到难逐渐增加护理内容，待家长克服照顾早产儿的心理障碍，信心充足[5-6]，可由医生下医嘱，家长每日多次进行床旁陪护。

1.3 观察指标

1.3.1 早产儿家长护理知识技能评估

评估两组早产儿入NICU时和出院时家长的护理知识技能，采用我科自行设计的早产儿家长护理知识技能评估问卷，该问卷参考韩丽军等[7]相关研究制定而成，内容分为护理知识(15个条目)和护理技能(10个条目)2部分，涵盖日常护理(沐浴、换尿布等)、喂养、基本症状体征观察、常见异常情况处理(呛奶、尿布疹等)、亲子互动能力、预防感染、安全防范等7个方面，共25个条目，各条目计分方法：掌握4分、熟悉3分、了解2分、不确定或不知道1分，总分25～100分，得分越高表示家长护理知识技能水平越高。问卷请3名专家进行内容效度评价，内容效度为0.872，Cronbach′s α系数为0.83。

1.3.2 出院后1个月内的患病情况和再入院情况

统计两组早产儿出院后1个月内的患病病种、例数和再入院例数，比较患病率和再入院率。

1.3.3 出院后不同时间点生长发育情况

统计两组早产儿出院后1个月、2个月、3个月的生长发育情况(体质量、身长、头围)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组早产儿家长的护理知识技能评分比较(见表1)

表1 两组早产儿家长护理知识技能评分比较 分

2.2 两组早产儿出院后1个月内的患病情况和再入院情况比较(见表2)

表2 两组早产儿出院后1个月内的患病情况和再入院情况比较 例(%)

注：两组早产儿出院后患病率比较，χ2=10.337，P<0．05；两组早产儿出院后1个月内再入院发生率比较，χ2=3.953，P<0．05

2.3 两组早产儿出院后不同时间点生长发育情况比较(见表3)

表3 两组早产儿出院后不同时间点生长发育情况比较

3 讨论

3.1 PDCA结合渐进式床旁陪护能提高早产儿家长的护理知识技能

NICU传统的出院指导一般是理论层面上的教育，对提高家长的照护能力帮助有限。Jiang等[8]研究显示，支持和帮助父母参与NICU早产儿护理，能提高照顾能力，减轻压力和焦虑，使家庭护理得到更好的连续，从而更好地胜任家庭照顾。加拿大1项研究显示，家长在NICU中参与早产儿护理，获得责任感、护理经验以及发展性护理策略对出院后家庭护理至关重要[9]。本研究中家长在早产儿NICU住院期间即实施渐进式床旁陪护，通过护士亲自示范及手把手指导，循序渐进地增加床旁陪护的时间、内容、难度，从观摩到动手，从简单到复杂，并结合PDCA循环形成发展性的护理策略，使陪护者从知识、技能和心理上更容易接受及掌握早产儿的家庭照护技能。结果显示，观察组早产儿出院时家长的护理知识技能评分较入NICU时显著提高，且显著高于对照组。

3.2 PDCA结合渐进式床旁陪护能降低早产儿出院后1个月内的患病率和再入院率

早产儿出院后对生活环境、喂养、疾病预防等要求更高，要做好院内到家庭的连续性护理[10]。杨爱芳等[11]研究指出新生儿尤其是早产儿出院后，容易受一些因素(如喂养不当、感染、保暖不当等)影响而患病再入院。加上家长护理知识和经验不足，使早产儿出院后的家庭护理面临较多问题[12]。本研究帮助早产儿家长掌握正确的护理知识，提高护理技能，增强疾病的预防意识和安全防范意识，及时有效地处理异常情况，从而降低早产儿的患病率和再入院率。结果显示，观察组早产儿出院后1个月内的患病率和再入院率低于对照组(P<0．05)。

3.3 PDCA结合渐进式床旁陪护能促进早产儿的生长发育

影响早产儿生长发育的因素较多，比如良好的护理、合理的喂养、消化吸收能力、并发症等[13]，本研究保证了早产儿护理从医院到家庭的无缝衔接，实现了护理的延续性，让早产儿得到良好的家庭护理，有利于出院后的追赶性生长[14]。结果显示，两组早产儿出院后1个月的体质量、身长、头围比较无明显差异，可能由于观察时间较短，生长发育尚未产生明显差异；但出院后2个月、3个月观察组早产儿的体质量、身长、头围均优于对照组(P<0．05)，证实能促进早产儿生长发育。

发达国家多数NICU已采取开放式管理，允许家长24 h随时进出NICU[15]。在国内大多NICU目前尚无法开放的大环境下，PDCA结合渐进式床旁陪护在早期早产儿中的应用，能提高早产儿家长的护理知识技能，使家长更好地胜任家庭照护早产儿的角色，有利于出院后早产儿的健康成长，容易被医务人员和早产儿家长接受，具有可行性强、可操作性高、效果好等特点。