颈动脉超声定量参数结合MRI对急性脑梗死患者的诊断价值

安徽省铜陵市人民医院超声医学科(安徽 铜陵 244000)

童陶然 周菁菁 曹昌权

急性脑梗死(Acute cerebral infarction，ACI)系指脑血供突然中断后，脑部血液供应障碍、缺血、缺氧所致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，有致残率、死亡率及复发率高等特点，脑血栓、腔隙性梗死及脑栓塞为其常见类型[1]，研究证实颈动脉粥样硬化是ACI的重要诱因之一，对ACI尽早准确诊断是确保患者良好预后的关键[2]。目前ACI筛查手段众多，其中高分辨CT血管造影和数字减影血管造影虽有较高准确性和特异性，但均属于有创操作且价格昂贵，并未普遍开展[3]，而多普勒彩色超声检查有方便快捷、价格适中等特点，成为ACI患者常规检查手段[4]，金彪等[5]学者证实常规MRI可有效预测ACI患者颈动脉粥样硬化斑块成分，利于患者合理防治方案制定。本文旨在探讨颈动脉超声定量参数结合MRI在ACI诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例源于2016年12月至2018年9月我院收治的106例ACI患者，(1)入选标准：①符合1996年全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准；②发病1天内入院，且为首次发病；③无超声检查或MRI检查禁忌症。(2)排除标准：①合并心肝肾脏器功能异常者；②伴有脑出血者；③神经免疫性疾病或有感染病者；④既往接受过颈动脉剥脱术者。106例ACI患者，男性66例，女性40例，年龄30-87岁，平均(49.20±5.82)岁，发病至入院时间3-24h，平均(11.69±5.99)h。病理结果证实颈动脉狭窄程度：轻度狭窄56例、中度狭窄35例、重度狭窄15例。

1.2 检查方法 (1)超声检查：采用F H I L I P S i u 2 2 及FHILIPSie33高档彩色多普勒超声，沿颈根部从长、短轴两个方向，平卧位，检查颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉等，观察并记录是否存在动脉斑块(颈总动脉分叉处颈动脉内膜中层厚度(IMT)不规则增厚大于1.2mm处发现斑块者即可明确斑块存在)，观察斑块大小、形状及位置，取患者仰卧位，检测颈内动脉IMT，检测纳入对象颈内动脉收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期流速(EDV)。(2)MRI检查：MRI扫描仪(GE Signa Excite，美国GE公司提供)，八通道头颈联合线圈，固定患者下颌及头颈部，仰卧位头先进，轴位2D-TOFMRA常规定位，最大密度投影(MIP)法重建血管获得颈动脉分叉的具体位置，在颈动脉分叉部上下各2cm大致范围内垂直于血管，进行横断面2D-TOF MRA、T1WI、T2WI及增强颈部血管成像，采用外周门控技术，扫描时间约40min/人；扫描参数：①2D-TOF序列：TR、TE、FOV、层厚各为17、4.3、28×14、2.0；②T1WI序列：TR、TE、FOV、层厚各为800、15.3、14×14、3.0；③T2WI：TR、TE、FOV、层厚各为2000、89、14×14、3.0。由两名高年资影像科医师分别评价颈动脉斑块，判断斑块内部成分信号变化，评估、筛选图像质量；动脉狭窄评估标准：不显动脉影；采用数字剪影血管造影方法评估狭窄程度：正常=0级，狭窄＜50%=1级，狭窄50～69%=2级，狭窄度70%～99%=3级，狭窄度100%=4级，狭窄程度=(1-狭窄处直径/狭窄远端正常直径)×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0软件分析处理研究数据，计量资料以(±s)表示，组间对比行独立样本t检验，计数资料以率(%)表示，组间对比进行χ2检验，以P＜0.05为差异显著。

2 结 果

2.1 不同狭窄程度ACI患者颈动脉超声定量参数变化 中重度组IMT较轻度组明显高，PSV、EDV较轻度组明显低，差异显著(P＜0.05)，见表1；经ROC曲线分析，IMT+PSV+EDV联合检测对ACI患者颈动脉狭窄程度诊断的曲线下面积为0.821，如图1。

2.2 ACI患者颈动脉斑块检出情况分析 106例ACI患者，MRI检出颈动脉粥样硬化斑块阳性者102例，检出率96.23%(102/106)，共158块，79块位于颈总动脉分叉(50.0%)，稳定斑块51块，易损斑块107块(67.72%)，斑块脂质成分在2D-TOF像上呈等信号，T1WI上呈等或稍低信号，T2WI上呈稍低信号，斑块钙化成分各序列均呈点条状低信号；完整纤维帽2D-TOF上呈带状低信号，T1WI、T2WI上呈等或较高信号，增强扫描后可显示纤维帽明显强化。超声检出颈动脉粥样硬化斑块阳性者86例，检出率81.13%(86/106)，共检出斑块126块，其中软斑块20块、硬斑块30块及混合型斑块各96块，颈动脉内斑块呈低回声或不均匀信号。

2.3 超声、MRI及两者联合对ACI患者颈动脉狭窄程度诊断价值超声联合MRI对ACI患者颈动脉狭窄程度的总体检出率98.11%(1-2/106)明显高于两者单一检查的检出率(超声7 0.7 5%、MRI84.91%)，差异显著(P＜0.05)，见表2。

2.4 典型病例影像学图片处理 见图2-5。

3 讨 论

ACI发病机制较复杂，病因与血管、血液、血流动力学异常等有关，且起病较突然，常可在数小时或1-2天内达到高峰，研究报道，ACI已成为世界范围内中老年人死亡的第3大影响因素[6]，颈动脉为颅脑重要供血动脉，动脉粥样硬化所致动脉管腔狭窄或闭塞、血流动力学异常表现被认为是脑梗死的重要诱因，有研究表明每年因无症状和有症状颈动脉粥样硬化患者而致脑梗死的风险各为1.3%、9.2%[7]；医学界普遍认为的颈动脉粥样硬化诱发ACI主要机制包含两点，①动脉硬化斑块表面粗糙，血小板以及凝血因子被激活最终形成血栓；②动脉粥样硬化斑块不稳定，破裂以及脱落的小斑块导致远端血管栓塞[8]。一直以来对ACI尚缺乏行之有效治疗手段，因此尽早准确判断ACI的颈内动脉狭窄程度及颈动脉粥样硬化斑块性质及血流动力学变化对指导其合理防治方案制定有一定积极作用。

表1 不同狭窄程度ACI患者颈动脉超声定量参数变化（±s）

表1 不同狭窄程度ACI患者颈动脉超声定量参数变化（±s）

组别 IMT（mm） PSV（cm/s） EDV（cm/s）轻度组（n=56） 0.63±0.10 56.11±8.82 17.29±5.18中重度组（n=50） 0.91±0.12 48.01±13.06 23.11±4.38 t值 13.097 3.777 6.206 P值 0.000 0.000 0.000

表2 超声、MRI对ACI患者颈动脉狭窄程度诊断价值（n）

图1 颈动脉超声定量参数联合检测对ACI患者颈动脉狭窄程度诊断的ROC曲线分析。

颈动脉位置较表浅，一般技术较难探测其动态变化，国内一项文献报道高分辨率MRI可清晰显示颈动脉管壁和粥样斑块内部各种成分，可较好地实现对脑梗死患者斑块成分定性分析，在判断脑梗死发生危险程度方面有一定积极作用[9]；且研究证实，颈动脉彩色多普勒超声不仅可动态监测粥样硬化斑块情况，且可测量颈动脉内膜中层厚度(IMT)，加之其有无创和操作简单等优势，逐渐被广大医师及患者青睐[10]。IMT可准确地反映颈动脉粥样硬化所致的血管壁变化，国内学者一致认为IMT可作为颈动脉粥样硬化患者早期形态学指标，其在ACI早期预测中有一定价值[11]；PSV、EDV则是预测颈内动脉血流动力学变化的有效指标，而本次研究发现随着ACI病情加剧，患者颈内动脉IMT明显升高，PSV、EDV明显降低，表明颈动脉狭窄程度越严重患者病情越严峻，可能与颈动脉狭窄程度加重病变血管增多，脑组织缺血缺氧更为严重有关[12]，提示了IMT+PSV+EDV联合检测对ACI颈动脉狭窄程度的诊断效能高，颈动脉超声定量参数可有效预测ACI患者病情严重程度。本研究同时观察了MRI、超声对ACI患者斑块检出情况及斑块性质评估情况，结果发现MRI可更准确地判断ACI患者斑块定位、定性情况，主要是因为MRI可获得原生三维断面成像、软组织结构显示清晰、多序列成像，为明确病变性质提供可靠且丰富的影像信息，与既往段新平等[13]学者研究指出的MRI可较好判断ACI患者斑块位置、大小及性质等的结论相符。

本研究同时证实超声联合MRI对ACI患者颈动脉狭窄程度的总体检出率98.11%明显高于两者单一检查的(超声70.75%、MRI 84.91%)，超声是检查血液流速及方向重要技术，应用超声诊断颈部血管，可快速得出诊断结果[14]，而MRI因其有原生三维断面成像、软组织结构显示清晰、多序列成像等特点，在病变定性诊断中有明显优势，颈动脉超声定量参数结合MRI在ACI诊断中，可较好地发挥协同作用，利于ACI颈动脉斑块的定性、定位诊断，同时明显地提高了ACI病情严重程度的预测。

综上分析，颈动脉超声定量参数结合MRI在ACI早期诊断中有明确应用优势，两者联合应用可作为ACI患者早期诊断的可靠方案。

图2-3 均为MRI-T2WI序列图像，图2提示左侧脑室旁急性新发梗死，图3提示脑梗死病灶为T2WI上呈高信号。图4-5均为超声图，图4提示左侧颈内动脉C1段中度狭窄，图5提示病变血管部位有粥样硬化斑块。