高龄组胰腺实性假乳头状瘤的CT及MRI误诊分析

1.第二军医大学附属长海医院放射科 (上海 200433)

2.上海市儿童医院放射科(上海 200141)

詹 茜1 王铁功1 黄 挺2

胰腺实性假乳头状瘤(Solid-pseudopapillary neoplasm，SPT)是一种少见的具有低度恶性倾向的胰腺肿瘤，又称胰腺囊实性乳头状上皮细胞瘤，胰腺乳头状囊性肿瘤等[1]。发病率低，占胰腺外分泌肿瘤的1%-2%，胰腺囊性肿瘤的9.3%[2-4]，近几年发病率有上升趋势[5]。临床上，其有典型的发生年龄、性别及典型的影像学表现，所以，典型的胰腺实性假乳头状瘤诊断并无难点。但当以上因素均不典型时，则需要与胰腺其他的较常见的肿瘤相鉴别。本文以年龄为切入点，收集并分析本院近两年经手术病理证实的高龄组(≥40岁)实性假乳头状瘤患者的影像学及临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 近两年上海长海医院收治的实性假乳头状瘤患者共34例，其中高龄组患者(年龄≥40岁)14例，高龄组患者于术前行影像学检查者共13例，影像学误诊9例(其中行CT检查者5例，行MRI检查者4例)，即为本文讨论对象。

9例高龄组患者中，男5例，女4例，年龄40～72岁，中位年龄49岁。其中4例无明显临床症状，为体检发现；4例表现为间断性或进食后上腹部不适20天至6年不等；1例因发热就诊。其中7例行血淀粉酶检查，结果5～112U/L，均在正常范围内。其中7例行CA199和CEA检查，CA199结果＜2～37.31U/ml，CEA结果1.38～6.88ng/ml，提示CA199及CEA均为阴性结果。9例患者均行胰腺肿块切除术，并送检病理。

1.2 影像学检查方法 9例患者中5例行上腹部CT增强扫描，4例行上腹部MRI增强扫描。CT扫描采用螺旋CT(西门子Semation Sensation Cardiac 64排)扫描仪进行扫描，平扫后行增强扫描。增强扫描采用CT专用高压注射器团注对比剂碘海醇80～100ml，注射流率为3～4ml/s。重建层厚为3mm。MRI检查应用1.5T超导MRI设备(Symphony，Siemens，Germany)，T1WI：FLASH序列，TR 123ms，TE 4.8ms，层厚8mm，层距2mm；T2WI：HASTE序列，TR 1200ms，TE 57ms，扫描范围同T1WI；Gd-DTPA动态增强，剂量0.2mmol/kg，注射速率为3ml/s。

影像学检查图像(包括CT和MRI)由2名高年资放射科医师共同阅片。观察指标：肿瘤位置、形态；瘤体最大层面长径；肿块内部密度、信号；肿块边缘情况，与邻近组织关系；胰管扩张情况；增强后肿块强化情况。另外分析误诊报告诊断思路。

2 结 果

2.1 CT组 5例患者行CT检查。其中1例病灶位于胰头部，2例病灶位于胰颈部，2例病灶位于胰体尾部。病灶形态大小不一，长径1.2～12.8cm，平均6.5cm。其中2例病灶长径＞10cm，内部密度不均匀，可见囊性坏死成分、出血及钙化，3例病灶长径＜5cm，内部密度较均匀，具体成分分辨欠佳(见图1-6)(见表1)。增强后病灶不同程度强化，与正常胰腺组织相比：(1)强化程度较低；(2)强化峰值出现较晚。

2.2 MRI组 4例患者行MRI检查。其中1例病灶位于胰颈部，1例位于胰体部，2例病灶位于胰体尾部。病灶形态大小不一，长径2.5～6.5cm，平均4.5cm。4例病灶信号均呈囊实性改变，其中3例病灶囊性成分可见分隔影(见图7-9)，部分囊腔内可见斑片状T2WI低信号；1例病灶囊性成分较均匀。4例病灶边界均可辨。2例病灶上游胰管扩张，2例胰管无扩张(见表2)。增强后病灶实性部分渐进性强化，强化程度低于胰腺正常组织。

3 讨 论

3.1 临床与病理 2000年WHO胰腺外分泌肿瘤组织学分类将SPT归类为交界性肿瘤(不能确定恶性潜能)[6]。最近研究显示，肿瘤可能起源于胰腺的多潜能干细胞。在大体上表现为较大肿块，外缘有包膜，边界清，切面呈囊性、实性或囊实性；镜下见实性区为大小较为一致的肿瘤细胞围绕着纤维血管壁呈复层排列而形成的假乳头状结构，囊性区有出血和坏死，边缘结缔组织可有钙化成分。免疫组织化学为多样性表达。阳性标记物包括间叶标记物Vim、腺泡标记物a 1-ACT、NSE、神经内分泌物Syn、CgA等[7-10]。而一些常用的胰腺肿瘤标志物，如CA19-9等在SPT患者中的并无明确阳性表达，与本文结果一致。

SPT平均发病年龄在10-40岁之间，女性多见，这种性别分布趋势可能说明该肿瘤与雌激素受体相关[11]。本文以40岁为节点，收集40岁及以上病例共9例，其中女性4例，男性5例，提示高龄组的病例性别差异并不明显。患者一般无特异性的临床症状，常表现为腹痛、腹胀等，较少出现黄疸，极少并发胰腺炎[5]。本文9例中有4例无明显自主症状；4例有症状，表现为间断性上腹部饱胀不适、隐痛；1例以发热为主诉就诊。

3.2 典 型C T 与MRI表 现Joanna K.L等人对2477例病例进行系统评价所得结论认为病变发生的位置不具特异性，可以发生于胰腺的任何部位[5]。本文9例病灶均单发，发生部位有胰腺头、颈、体、尾部，与文献报道一致。肿块形态可呈圆形或类圆形。本文小病灶5例，形态较规则，大病灶4例，形态欠规则。可见肿块形态可能和肿块大小相关。肿块边界清，有完整的包膜。本文9例病灶，CT组5例病灶边缘显示欠清晰，MRI组4例病灶边缘显示尚可，均可见包膜，3例包膜清晰，1例包膜欠清晰。病灶肿块包膜的显示可能与检查方式有关。肿块内部密度常不均匀，具体表现取决于肿块内囊性成分和实性成分的比例，囊性成分内可见出血，实性成分有时可见钙化。本文CT组病灶可见出血、钙化成分，MRI组病灶内囊变及出血成分显示较明确，CT对钙化的显示优于MRI，而MRI对囊性成分的显示优于CT。增强后病灶常呈低强度强化，本文资料中CT和MRI增强检查9例病灶强化程度均低于胰腺实质，且强化峰值出现较晚。病灶有向外生长趋势，对临近组织多为良性外压性改变，而无明显侵犯征象。本文资料5例小病灶中3例有向胰腺轮廓外生长趋势，并可见文献中报道的“杯口征”、“手抱球征”[5]，4例大病灶对邻近组织有不同程度的挤压、推移，但均未见明显破坏、侵犯征象，与文献报道的局部侵犯、淋巴结肿大、远处转移等恶性征象少见相一致。胰胆管可见受压、移位或中断等改变，但不受侵犯，上游胰管可有不同程度的扩张。本文4例大病灶中有3例胰管受压、扩张。

表1 CT组误诊病灶分析

表2 MRI组误诊病灶影像学分析

图3-4 胰体尾部见一巨大团块状混杂密度影，内部可见条片状高密度影，增强后病灶实性部分强化。图1-2 胰颈部见一稍低密度小结节，增强后有强化。图5-6 胰颈部见一不成形低密度灶，增强后无明显强化。图7-9 分别为T2WI、T1WI、T1WI增强，均为压脂像，胰颈部见一囊实性占位，囊内可见分隔，呈蜂窝状，增强后病灶分隔及实性成分可见强化，胰管扩张。

3.3 高龄组影像学误诊原因分析 SPT常见于中青年女性，好发年龄10岁-40岁，本文选择40岁为节点，回顾性分析本院近两年来年龄≥40岁的SPT患者的影像学特征(包括CT和MRI)。

CT组：共5例，其中3例误诊为神经内分泌肿瘤，2例误诊为胰腺癌。本组误诊主要由病灶强化特点干扰所致。误诊为神经内分泌肿瘤的病灶肉眼观察肿块均可见较明显的强化，甚至高于胰腺的强化程度，而误诊为胰腺癌的病灶肉眼观察强化不明显。后期分析发现，本组病灶均有不同程度的强化，但是强化程度均低于同层面正常胰腺组织，且强化峰值出现较晚，呈现出“渐进性”强化的特点。本组病灶有1例可见明确钙化灶，1例可疑钙化灶。所以，我们认为CT检查的观测重点是CT值的检测，相对于肉眼观察，CT值的测量能更准确的反映出病灶内部成分及强化特点。平扫病灶边缘见钙化灶，增强呈渐进性强化，且强化程度低于胰腺组织时，要考虑到SPT的可能性。MRI组：共4例，其中2例误诊为囊腺瘤，1例误诊为神经内分泌肿瘤，1例误诊为胰腺癌。本组误诊可能与MRI对软组织的高分辨率有关，MRI能清晰的显示病灶内的囊性成分及囊性成分之间的分隔。这种病灶特征易误诊为囊腺瘤。分析数据显示，MRI能显示出完整的包膜，对囊内的成分(如出血等)显示清晰，病灶的强化特点显示更为准确。可以看出，MRI的高分辨率是一把双刃剑，当囊性病灶内出现分隔时，不妨多观察、分析囊内的信号特点以及病灶边缘情况，如果囊内出现类似或可疑出血信号，或者病灶边缘清晰，有类似包膜结构时，应该给出SPT的可能性诊断。

综上所述，高龄组的实性假乳头状瘤在诊断时容易走入一些误区，但并非无迹可循。主要有以下几点注意事项：(1)肿瘤标志物(如CEA、CA199)常为阴性；(2)肿块内除了囊性成分内的出血外，实性分成的钙化也较常见，钙化需与神经内分泌肿瘤相鉴别，前者钙化一般发生于肿块边缘，后者以中心性钙化多见；(3)增强后肿块常有轻度强化，强化程度低于胰腺组织，如肉眼难以分辨，建议测量CT值以明确，且多期相扫描显示在一定时间内肿块强化程度与时间呈正相关(渐进性强化)，但是由于样本量过少，具体强化数值及特征尚需行大样本进一步研究；(4)胰管一般不受侵犯，若有轻度扩张，多为外压性改变；(5)外向性生长，即使是小病灶也有向胰腺轮廓外生长的倾向，且表面光整，对周围组织无明显侵犯征象。由此我们认为，只要认真分析其临床及影像学资料，对高龄组胰腺实性假乳头状瘤做出术前诊断是有可能的。