量化切除部分中鼻甲对鼻窦炎手术疗效影响的初步观察

韦明壮，罗绮宁，宋卫军，曹焕光，黄嘉韵，李湘，张晓忠

(1.广东省中西医结合医院耳鼻咽喉科，广东 佛山 528200;

2.广东省中西医结合医院病理科，广东 佛山 528200;

3.广东省中西医结合医院放射科，广东 佛山 528200)

作为鼻内镜鼻窦炎手术治疗的辅助手段，中鼻甲部分切除术常有实施，但存在争议，如何合理处理中鼻甲亦无统一指标和标准。本研究通过CT扫描结果测量鼻窦炎患者的中鼻甲垂直部的长度(以下称中鼻甲长度)来决定中鼻甲的切除与否和切除多少，观察治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月—2017年12月间，在我院诊治的成年慢性鼻窦炎患者60例(120侧)，男37例，女23例，年龄20～79岁，平均年龄43.70岁;主要临床表现为鼻塞(60例)、黏液或黏脓涕(53例)、头面胀痛(39例)、嗅觉下降或减退(均为双侧性)(25例)。鼻腔检查双侧鼻息肉39例(65.00%)，单侧7例(左4例右3例)。病程6个月～20年。慢性鼻窦炎诊断要符合“慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)”标准[1];无前期手术史。无顽固性高血压、糖尿病、心脏病等全身各系统慢性病者;CT测量中鼻甲垂直部长度≥25 mm，理由是我们前期研究[2]显示正常组中甲垂直部长度均数为(21.36±2.99)mm，为了有足够的切除空间，使得切除3～4 mm的中甲垂直部游离缘后，残留的中甲垂直部为21 mm左右，接近正常;如切除的部分太少(＜2 mm)，实际操作有困难。真菌性、变态反应性鼻窦炎及中鼻甲垂直部长度＜21 mm患者不纳入研究。分组：随机分为对照组和试验组，每组各30例，各组的性别、年龄分布比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。因科室医生要对研究对象进行手术，病人需签署知情同意书，均无法施盲，所选研究对象经医院伦理委员会讨论通过。

表1 术前两组性别和年龄分布情况

1.2 方法

1.2.1 测量中鼻甲垂直部长度 通过螺旋CT检查结果测量中鼻甲垂直部长度：起自中鼻甲在颅底的附着点，下点为游离缘，当病变严重无法辨认游离缘时，下点取中鼻甲骨性游离缘下1～2 mm[2](见图1)，应用Lund-mackey CT评分法[1]评估鼻窦炎程度;鼻内镜检查观察鼻息肉情况。见表2。

图1 中鼻甲的测量

表2 术前两组中鼻甲垂直部长度及鼻窦炎程度情况

1.2.2 手术方法 常规术前抗生素消炎3～5 d，酌情使用激素。术中实施规范化的内镜下鼻窦、鼻息肉手术，充分清除病变组织，保护重要结构标志，尽可能保留鼻窦腔正常黏膜，开放各鼻窦口。对中鼻甲垂直部长度的处理两组有别，具体如下：试验组：对保留中甲部分要求较具体，根据CT测量，以保留垂直部长度约21 mm为参考[2]，切除多余的游离缘组织，包括黏膜和中鼻甲骨;对照组：清除鼻窦、鼻腔病变后，切除中鼻甲无具体要求，手术医生根据病情或个人经验，认为有必要时就按传统方式切除中鼻甲前下部的1/3～2/3，或不切。术后常规消炎、定期换药、鼻腔冲洗及常规鼻腔局部喷药等。

1.2.3 统计学方法 应用统计软件SPSS 19.0对两组资料进行统计分析。计数资料用χ2检验，计量资料用±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 试验组有效27例(90.00%)，无效3例;对照组有效20例(66.67%)，无效10例;试验组总疗效优于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.812，P＜0.05)，术后随访10～12个月，无失访。试验组有3例，对照组有2例出现局部小粘连，经换药处理解决。两组术中术后均无大出血、继发性额窦炎、嗅觉减退等并发症。

2.2 典型病例 患者，男，30岁，因反复双侧鼻塞、流脓涕、头痛5年多入院。每次感冒后上症加重，初时经消炎、洗鼻、鼻用激素喷鼻等处理得以缓解，多次反复后疗效渐差;嗅觉尚可，无鼻痒、喷嚏，无鼻内异味及血涕。CT检查示全鼻窦炎症并息肉形成，测量中鼻甲垂直部长度为左26 mm，右29 mm(见图2a、图2b)，鼻腔检查见双鼻腔多量黏稠黄色物，中鼻道见多个息肉。入院诊断：慢性鼻窦炎伴鼻息肉。随机分到试验组。经完善相关检查无禁忌证;全麻下行经鼻内镜鼻窦炎鼻息肉手术，规范化处理鼻腔鼻窦病变后，切除过长的中鼻甲垂直部游离：左侧切除约5～6 mm，右侧切除约7～8 mm。术后常规消炎，定期复诊换药、洗鼻、防粘连。术后症状消失，约术后1年后CT检查示病情明显好转，治疗后效果满意(见图3)。

图2 术前CT表现

图3 术后1年的CT表现

3 讨论

经过近三十多年的临床实践，经内镜鼻窦手术是大多数鼻窦疾病治疗的标准方法，安全、成功率高，也是目前治疗鼻窦炎的金标准。虽然影响鼻窦炎手术疗效的因素多种多样，包括伴有息肉、鼻腔结构变异如中隔偏曲、中甲反向或气化、钩突变异等因素，这些问题都能够在手术中得到解决。特别是中鼻甲的变异或病变，术中常有处理[3-6]。经内镜鼻窦手术中切除中鼻甲可能会出现“出血、额窦炎及嗅觉改变”等并发症，因此切除的适应证、处理方法及作用效果仍存在一些争议[7-9]。传统切除的部分是中鼻甲前下部的1/3～2/3，并没有量化指标[10-12]。

本研究旨在探讨量化切除部分中鼻甲，并初步观察此法对经内镜鼻窦手术疗效的影响。因为我们的前期研究通过螺旋CT成像测量，发现鼻窦炎患者的中鼻甲垂直部长度大于鼻窦正常者的中鼻甲垂直部长度(21.36±2.99 mm)，差异有统计学意义[2]。因此我们设计了该项研究：即在实施鼻内镜鼻窦手术中需要处理中鼻甲长度时，以保留部分(21 mm)为基础，切除多余的中鼻甲下缘组织;并设置随机对照组，观察对比手术疗效。在处理中鼻甲长度之前，必须处理好中甲本身的病变(如反向、泡甲、息肉样变等)。

该研究入组的病例特点是鼻窦炎伴息肉较多(对照组21例、试验组25例)，中鼻甲垂直部的长度较长(27～29 mm);结果显示：试验组有效率(90.00%，27/30例)明显优于对照组(66.67%，20/30例)。两组有效率差异有统计学意义);可能提示对于慢性鼻窦炎伴息肉、中鼻甲垂直部较长的患者，在清理相关病变后，量化切除垂直部长度，处理后中鼻甲缺失不多，可改善鼻腔通气引流，更有利于术腔黏膜转归和功能恢复，提高手术疗效[8，13-15]。其具体作用机制有待进一步观察探讨。

量化切除，既处理了过长的中鼻甲，又能最大程度地保留中鼻甲，这也许是经鼻内镜鼻窦手术中处理中鼻甲比较合理的理念。从手术操作的可行性角度考虑，我们选择了中鼻甲垂直部长度在25mm以上的患者入组，这样可以基本保证剪切到位;否则以毫米为单位的切除量，如果切除部分太少操作起来是有难度的。在切除中鼻甲游离缘时，要注意角度和方向，避免过度损伤及并发症的发生[10，13-14]。量化切除部分中鼻甲鲜见报道，期待更多的临床实践，共同深入探讨其对经内镜鼻窦手术的作用及效果。