内镜下经鼻至岩尖区的临床应用解剖学研究

曾宪海徐敏李娟娟赵海亮邱书奇

1深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院耳鼻咽喉科、深圳市耳鼻咽喉研究所

2遵义医科大学珠海校区

岩尖为颞骨的一部分，与蝶骨大翼和枕骨基底部相邻，位置深在。岩尖区的病变虽然少见，但因其位于颅底，与脑干的空间关系密切并且与诸多重要解剖结构毗邻，所以安全、有效的切除岩尖区病变是具有挑战性的。岩尖区常见的良性占位性病变有胆固醇肉芽肿、胆脂瘤、脑膜瘤等[1,2]，其中胆固醇肉芽肿占岩尖区良性病变的40%，发生率大约是胆脂瘤的10倍[3]。大多数岩尖区胆固醇肉芽肿患者长期无明显症状，但当其累及内耳、内耳道、颅神经等岩尖相邻结构时，可出现听力损害、眩晕、耳鸣、面神经功能损害等症状[4,5]。近年来，针对岩尖区疾病特点学者们根据病变范围不同提出了包括经迷路下、耳蜗下、经耳囊或颅中窝在内的各种经侧方颞骨径路[6,7]，但经侧方手术径路会遇到很多重要神经结构，不利于维持正常的神经功能，并且胆固醇肉芽肿是一种纤维囊壁包裹液体的特殊病变，治疗时需要在清除病变组织后保持通畅引流，如手术经鼻入路，鼻腔可为患者提供无障碍的天然引流通道。

为进一步提高岩尖区手术质量，在维持或改善神经功能的同时达到最大限度的病变清除，内镜的锁孔技术在这方面具有很大优势。内镜在鼻腔中可灵活变换角度，通过人体天然孔道来观察周围的解剖结构，为术者提供无障碍视野和无需大脑折回的手术通道，大大提高了岩尖区手术的质量。本研究的目的在于通过在尸头标本上进行内镜下经鼻至岩尖区的解剖暴露，探讨岩尖区的解剖特点，为临床内镜下经鼻至岩尖区的手术提供解剖学参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究材料

选取5例新鲜成人灌注尸头标本和10例干性成人尸头标本，其中新鲜成人灌注尸头标本男3例（6侧），女2例（4侧），干性成人尸头标本男5例（10侧），女5例（10侧）。标本均来源于深圳市耳鼻咽喉研究所解剖研究室，年龄不计，均无解剖畸形和疾病（研究中证实）。

1.2 研究设备

Karl Storz Image1超高清内镜系统，HopkinsⅡ0°、30°、45°硬质内镜，Unidrive S Ⅲ高性能耳鼻喉科动力系统，鼻内镜手术器械，数码相机，游标卡尺（精确度0.02mm）。所有设备均由深圳市耳鼻咽喉研究所解剖研究室提供。

1.3 研究方法

1.3.1 尸头标本的内镜下经鼻至岩尖区手术解剖操作

5例（10侧）新鲜成人灌注尸头均按鼻内镜手术体位固定，鼻腔两侧均模拟内镜下经鼻至岩尖区的手术暴露，切除双侧中鼻甲，在中鼻甲残端的后缘可发现蝶腭孔，其内有蝶腭神经及蝶腭动脉通过。在上鼻甲后方寻找蝶窦自然开口，用反咬钳咬除鼻中隔后部，暴露出蝶嘴，磨除蝶嘴，开放蝶窦。进一步磨低蝶窦底壁并去除蝶窦中隔及黏膜。用磨钻去除鞍底骨质，暴露出鞍底及斜坡硬脑膜，在蝶腭孔后方暴露出翼腭窝，向后暴露出翼管，磨除翼突根部，暴露翼管神经后端，可观察到岩骨段外侧颈内动脉和破裂孔，去除封填破裂孔的致密结缔组织，并向外分离、牵拉咽鼓管以暴露颈动脉管内口前缘的组织，即岩尖区，磨除岩尖区域骨质可暴露出颈内动脉咽旁段至斜坡旁段的走行。

1.3.2 岩尖区颅底骨性解剖标志的辨认和测量

从10例（20侧）干性成人尸头颅骨标本底部内侧和外侧辨认岩尖区及其邻近的重要结构，需要辨认的重要结构包括：弓状隆起、卵圆孔、内耳道、岩斜裂、舌下神经管、颈静脉孔、乙状窦沟、梨骨、翼突外侧板、棘孔、破裂孔、斜坡、咽鼓管口、咽结节、颈动脉管、岩斜裂、颈静脉窝、枕骨大孔等。使用游标卡尺、铜丝等工具测量数据：两侧卵圆孔內缘、棘孔內缘、破裂孔內缘、破裂孔外缘、咽鼓管口、颈动脉管前界及后界的內缘至颅底正中线（即前鼻棘与咽结节连线的延长线）的距离并对男性与女性标本之间的数据进行对比；测量前鼻棘至破裂孔內缘、颈动脉管前界內缘的距离。

1.4 统计学分析

各项指标均由两人测量，各测量两次，取其平均值，使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，结果以x±s表示，并对左右两侧所得数据进行配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尸头标本的内镜下经鼻至岩尖区手术解剖

经鼻内镜和显微镜观察右侧岩尖区及其邻近结构，内侧斜坡与岩尖毗邻，外侧颈内动脉由颈总动脉的分支沿咽侧壁上升至颅底（即咽旁段颈内动脉），随后经颈动脉管外口进入颈动脉管，出破裂孔后入颅（即岩段颈内动脉），沿蝶鞍外侧的颈内动脉沟通过海绵窦（即斜坡旁段颈内动脉）。另通过解剖可见腭帆提肌起于咽鼓管软骨部下端及颞骨岩部下端，向下并斜向前内方，止于腭腱膜；翼内肌起自翼突窝，向下外方止于翼肌粗隆；翼外肌在颞下窝内，分上、下两头，上头起于蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴；下头起于翼外板的外侧面，向后外走行，止于髁突颈部的关节翼肌窝、关节囊和关节盘。图1中（B）所示为磨除岩尖的前端后，可见被岩尖遮挡的岩段颈内动脉。图1中（C）（D）所示为去除软组织后岩尖及毗邻结构的位置关系。

图1 内镜下与显微镜下岩尖区及其邻近重要结构暴露情况A、B为内镜下岩尖区暴露情况C、D为显微镜下岩尖区暴露情况Fig.1 Endoscopic and microscopic exposure of the petrous apex and itsadjacent important structuresA and B were exposed to petrous apex under endoscope,C and D wereexposed to petrousapex under microscope.

2.2 岩尖区及其邻近的颅底重要结构的辨认

岩尖作为颞骨的一部分位于颅底，呈锥形，并与周围结构密切联系。从干性颅骨标本底部内面进行观察，颞骨岩部横跨颅中窝和颅后窝并与颞骨乳突部、枕骨形成颅后窝前壁的外侧部分，在内侧，颞骨岩部与枕骨斜坡和蝶骨体形成颅后窝前壁的内侧部分。岩尖的前外侧可见卵圆孔，三叉神经第三支下颌支由此出颅。颈静脉孔位于岩斜裂下外侧端，颈静脉经此孔进入胸腔。图2所示为右侧岩尖区及其邻近重要结构的颅底内面观。

图2 右侧岩尖区及其邻近重要结构的颅底内面观Fig.2 Intracranial view of the right petrous apex and its adjacent important structures

从干性颅骨标本底部外面进行观察，岩尖的前外侧有卵圆孔和棘孔存在，脑膜中动脉经棘孔入颅。在岩尖下方颈内动脉经颈动脉管入颅，颈内动脉岩段在此走行，在岩尖前端的破裂孔处移行为颈内动脉破裂孔段，而后上行进入海绵窦。颈动脉管的后方为颈静脉窝，内容颈静脉球。岩尖内侧与斜坡毗邻，两者之间存在的裂隙，称为岩斜裂。图3所示为右侧岩尖区及其邻近重要结构颅底外面观。

图3右侧岩尖区及其邻近重要结构的颅底外面观Fig.3 Outside view of skull base of right petrous apex and its adjacent important structures

表1 岩尖区邻近结构与正中线的距离测量结果Table 1 the distance from adjacent structures of petrous apex region to the median line x±s

表2 男性与女性岩尖区邻近结构与正中线的距离测量结果Table2 the distance from adjacent structuresof petrousapex region to themedian linebetween maleand female

表3 岩尖区邻近结构与前鼻棘的距离测量结果Table3 the distance from adjacent structuresof petrousapex region to theanterior nasal spine x±s

2.3 岩尖区颅底外侧重要结构的测量

分别测量两侧卵圆孔內缘、棘孔內缘、破裂孔內缘、破裂孔外缘、咽鼓管口、颈动脉管前界及后界的內缘至正中线的距离，左侧和右侧数据经统计学分析后结果显示左右两侧所测量数据均无统计学差异，详见表1；男性标本与女性标本对比数据经统计学分析后结果显示男性与女性对比具有统计学差异，女性测量数据较男性小，详见表2；分别测量前鼻棘至破裂孔前界、颈动脉管前界的距离，左侧和右侧数据经统计学分析后结果显示左右两侧所测量数据均无统计学差异，详见表3。

3 讨论

长期以来，显微外科技术一直是侧颅底手术的主流技术，而扩大经鼻内镜颅底手术的发展逐渐取代了部分传统显微外科侧方入路。内镜设备和手术器械的不断发展，使得内镜在颅底手术中起到越来越重要的作用，传统上认为显微镜难以观察的大部分空间可以通过内镜或内镜辅助技术得到清晰的暴露。本研究通过鼻内镜可灵活观察到岩尖区及其周围组织结构，通过测量进一步了解到岩尖区结构的毗邻关系及前鼻棘与岩尖区重要结构的距离，为内镜下经鼻至岩尖区的手术提供相关参考。

Montgomery于1977年首次描述了显微镜下通向岩尖的开放式经蝶入路，使用这种技术，听觉和前庭系统可以保持完整[8]。1994年Fucci等人完成了鼻内镜下经蝶窦的方法治疗胆固醇肉芽肿[9]。从那时起，内镜越来越多地被用于治疗岩尖区病变，而岩尖区周围解剖结构复杂，与颈内动脉、翼管和咽鼓管等关系密切，内镜经鼻入路至岩尖的路径中损伤颈内动脉是该径路中最严重的并发症。术中精准的判断颈内动脉的走行是安全进入岩尖、避免颈内动脉损伤的必要条件，本研究中对颅底骨性结构的测量有助于术者判断颈内动脉的走行及其毗邻结构状态。

至岩尖的手术通道的选择取决于病变的特征、移除病变所需的暴露程度以及为达到目标所接受的重要结构损伤程度，同时必须根据患者情况考虑是否保护听力并需熟知在通往病变的路径中会遇到的神经血管结构，决定哪些结构将被保留、移除或移位。本研究中内镜下经鼻至岩尖区的解剖暴露为临床处理岩尖区病变提供了一条安全有效的手术径路，经前方入路，保留了听力、前庭和面神经功能，与传统的经颅手术相比，这种方法的侵入性明显降低，手术时间缩短，住院时间缩短，美容效果更好，复发率更低。内镜下经鼻至岩尖区是一条安全有效的手术径路，该径路的优势在于避免了传统侧方经颞骨入路潜在的丧失听力和面瘫的风险，并为岩尖区病变提供了一条天然、直接的引流通路。