《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》中更新部分的解读与探讨

徐如君 王炜

徐如君，杭州市第一人民医院病理科主任，主任医师，学科带头人。研究方向：乳腺肿瘤、软组织肿瘤、淋巴瘤等亚专科。曾获浙江省、杭州市医药卫生科技创新奖和科技进步奖。担任多家专业期刊编委、审稿专家，参编多部专著及行业规范指南，中华医学会医疗事故鉴定技术专家，中华医学会病理学分会委员，中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员，浙江省医学会病理学分会副主任委员，浙江省抗癌协会肿瘤病理专业委员会副主任委员，浙江省临床病理质控中心专家委员会委员，杭州市医学会病理学分会主任委员。

人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因是否扩增是乳腺癌患者的强预后标记，也直接影响着临床治疗方案的选择。2007年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）与美国病理医师学院（College of American Pathologists，CAP）联合颁布了《乳腺癌 HER2检测指南》（以下简称 ASCO/CAP《指南》）[1]，用于规范乳腺癌患者HER2的检测，该指南也成为包括我国在内的多数国家在制订本国《指南》时所参考的重要标准。作为一部“有生命的文件”，ASCO/CAP《指南》会定期结合HER2检测中出现的新进展和新问题作出相应的更新，2013年[2]、2018 年[3]ASCO/CAP《指南》先后更新了两次，笔者曾于2013年对ASCO/CAP《指南》的更新进行过探讨[4]。在国内，中国《乳腺癌HER2检测指南》（以下简称中国《指南》）先后于 2009 年[5]、2014 年[6]及 2019 年[7]作了相应的更新。回顾中国《指南》的更新历程，我们能够清晰地感受到中国《指南》从早期对ASCO/CAP《指南》的亦步亦趋，到如今结合充分的循证医学证据所展现的似而不同，以及中国病理人多年来为此而作出的卓有成效的努力。本文就2019版中国《指南》中更新部分的内容进行解读并对某些问题作一探讨。

1 HER2免疫组化（2+）的判读标准

对比2014版，2019版中国《指南》对HER2免疫组化（2+）的判读标准作了改动，从“＞10%的浸润癌细胞呈现不完整和/或弱至中等强度的细胞膜染色或≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色”改为“＞10%的浸润癌细胞呈现弱-中等强度的、完整细胞膜染色或≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色”。HER2免疫组化（2+）的判读标准中，2009版强调细胞膜染色的“完整性”，2014版将“完整性”的表述移除，而在2019版中“完整性”再次被写入。对此，2019版中国《指南》的编者也在随后的《2019版中国乳腺癌HER2检测指南更新解读》（以下简称《解读》）一文中对此作了详细的、有循证医学证据支持的解释[8]，本文就不在赘述，我们仅从临床实际工作角度探讨一下关于“完整性”的判读问题。

患者的医疗负担一直是中国HER2检测中必须考量的重要问题，尽可能少地增加患者经济负担而又尽可能多地检出HER2靶向治疗的获益人群是中国HER2检测中所遇到的主要矛盾。因此，与美国乳腺癌患者常规进行荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测的模式不同，国内HER2检测的基本模式仍是先行免疫组化筛选[7]，对于免疫组化（0或1+）的患者视为HER2阴性，不推荐HER2靶向治疗；而免疫组化（2+）的患者再行FISH检测来确定HER2的扩增状态。这也就意味着免疫组化（1+）与（2+）的中国乳腺癌患者的HER2检测及治疗路径完全不同，中国病理医生纠结于肿瘤细胞膜染色“完整性”的问题往往是在考虑要不要给患者进一步行FISH检测机会的问题。肿瘤细胞膜染色“完整性”判读的主观性相对较大，不同病理医生的观察差异、标准理解的差异以及标本固定和制片的差异都会显著影响结果，重复性和一致性更好的FISH检测是必不可少的HER2检测手段和“金标准”。提高了免疫组化（2+）的判读门槛后，可能会导致小部分潜在阳性患者低判而不再进一步行FISH检测。

2017年，我国政府将包括曲妥珠单抗在内的十余种抗肿瘤药物纳入了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，乳腺癌患者的医疗负担得到极大减轻，动辄几十万的靶向治疗花费已成为历史，笔者认为当前HER2检测的关注点已从如何减轻患者经济负担问题转变为如何让更多患者获益的问题。在充分的循证医学证据下，笔者觉得重新厘清免疫组化（2+）的诊断标准是必要的，是否对小部分因为“免疫组化中等强度、不完整的细胞膜染色”而被判读为（1+）的患者，在备注里建议进一步行FISH检测，给患者自己选择的机会。

2 FISH检测中特殊病例的判读

2013版ASCO/CAP《指南》将FISH检测结果“HER2/17号染色体计数探针（CEP17）比值≥2.0但HER2平均拷贝数＜4.0”的特殊病例归为HER2阳性，这曾引起广泛质疑[8]，对此2014版中国《指南》则采取更为审慎的态度，这也成为当时两份《指南》最主要的不同点。如今2018版ASCO/CAP《指南》对此作了重大修正，加入了参考免疫组化的判读，若免疫组化非（3+），将上述病例判定为HER2阴性；若免疫组化（3+），则判读为HER2阳性。除此之外，在“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷贝数≥6.0”病例、“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷贝数≥4.0且＜6.0”病例中，2018版ASCO/CAP《指南》均增加了免疫组化的判读权重。

然而2019版中国《指南》对以上情况又作出了修改，指出“HER2/CEP17比值≥2.0但HER2平均拷贝数＜4.0”病例判读HER2阴性，无须免疫组化结果；“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷贝数≥6.0”病例判读HER2阳性，无须免疫组化结果；仅“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷贝数≥4.0且＜6.0”病例须根据免疫组化结果，免疫组化非（3+）判读HER2阴性，免疫组化（3+）判读HER2阳性。这一部分内容也成为2019版中国《指南》与2018版ASCO/CAP《指南》最主要的不同点，对此2019版中国《指南》编者在《解读》中作了长篇阐述[8]，引用了多组多中心研究的结果，论证了《指南》的修订依据。我们认为循证医学证据非常充分，本版中国《指南》这部分内容的修订比2018版ASCO/CAP《指南》更为合理、精炼，可操作性更好。

3 FISH双探针法判读标准与单探针法标准冲突的问题

与2014版相同，2019版中国《指南》仍保留了推荐FISH单探针法检测的表述，在FISH双探针法判读标准进行了改动的情况下，产生了双探针法判读标准与单探针法标准冲突的问题。在2019版中国《指南》中，对于“HER2/CEP17比值≥2.0但HER2平均拷贝数≥4.0且＜6.0”病例，若按照双探针法判读标准直接判读为HER2阳性，但若采用单探针法标准则须看免疫组化结果，只有免疫组化（3+）才能判读HER2阳性，否则判读HER2阴性。在实际工作中，此类病例少见而不罕见，而这些病例很少有免疫组化（3+）的表达，采用单探针法标准多数可能会判读为阴性，这就与双探针法判读标准发生了冲突，我们认为这种冲突应尽可能避免。

回顾中国《指南》的更新历史，2009版并未提及推荐FISH单探针法检测的表述，是在2014版中新加入的，这在当时有着积极意义。2009版中HER2的FISH判读标准仅依据HER2/CEP17比值，在2014版更新前已经有越来越多的证据表明，与HER2/CEP17比值相比，HER2的拷贝数对于HER2基因扩增的判断更为重要，因此2014版中国《指南》写入了推荐FISH单探针法检测的表述，体现了当时《指南》对HER2拷贝数判读重要性的肯定态度。如今，HER2拷贝数的判读已是FISH双探针标准的重要组成部分，与HER2/CEP17比值的判读形成了有机的整体，比FISH单探针法的判读标准更科学、更准确。况且，目前国内HER2基因FISH检测基本都是使用荧光双探针试剂盒，很少单位还在使用FISH单探针检测，因此我们认为FISH单探针法检测及标准已经完成了历史使命。

4 微浸润灶的FISH检测

2019版中国《指南》新增了“细胞数量过少的微浸润灶不宜行FISH检测”的表述，这是紧贴临床实际工作的更新。随着临床检测水平的不断提高，乳腺微浸润癌检出率越来越高，很多浸润灶在HE切片中可能只有几个腺体，免疫组化可以很好的鉴别并进行HER2表达情况的判读，但是FISH属于暗视野检测，在荧光显微镜下往往难以区分原位癌和浸润癌，若浸润癌灶过小，容易与原位癌混淆，造成误诊。2019版中国《指南》明确写入这条排除标准后，病理医师与临床医师在这一问题上的沟通也就有据可循，方便了检测工作。至于病灶大小为多少算作“微浸润灶”，《解读》已作了解释[8]，笔者觉得到底“≤1mm”还是“≤5mm”标准适合用于FISH检测中微浸润灶的界定可灵活掌握。若微浸润灶中完全是浸润性癌腺体，没有原位癌腺体夹杂其中或可以与原位癌腺体很好的区分，哪怕是“≤5mm”的浸润癌灶也可以进行FISH检测。我们的做法是对照HE及免疫组化切片，仔细将微浸润灶周围原位癌组织尽可能去除后再行FISH检测。但如果微浸润灶的浸润性癌腺体与原位癌腺体互相夹杂在一起、难以区分，则不宜行FISH检测，容易造成误诊。

5 基因异质性的FISH判读标准

肿瘤基因的异质性问题一直是乳腺癌HER2基因FISH检测的难点。对比2014版，2019版中国《指南》未作更新，这也表明现行的异质性判读标准已较为成熟，暂时无须更新，笔者就此进行一下解读和探讨。

肿瘤基因的异质性在2007版ASCO/CAP《指南》中被定义为：在同一例乳腺癌中共存2个HER2状态不同的肿瘤细胞克隆（通常1个克隆HER2有扩增，另1个保持正常），它们或存在于2个不同的肿瘤区域，或混合在一起[1]。2009年，CAP出过1版基因异质性的判读指南[9]，然而争议很大，我们也曾进行过相关的阐述[4]。2013版ASCO/CAP《指南》进行了修改和更新，2014版中国《指南》也参考并制订了现行标准，即“即使存在异质性，但只要扩增细胞连续、均质，且占浸润癌10%以上，就应明确报告为原位杂交阳性”。这里有两个关键词，一是扩增细胞需要“连续计数”，何为“连续计数”？即：计数时，扩增细胞需要“一个挨着一个”。二是扩增细胞比例需要“≥10%”，这也和免疫组化判读中的Cut-off值保持了一致，整个标准也变得更为合理。

须注意的是，在乳腺癌基因的异质性判读中实际上存在两种情况，一种是两群细胞各自独立成簇；另一种少见的情况是两群细胞互相掺杂。目前的循证医学证据仅认为肿瘤细胞独立成簇的类型是有意义的，适用现行的基因异质性判读标准。而HER2阳性细胞与阴性细胞互相掺杂的异质性类型的临床意义尚不明确，判读时暂不宜套用基因异质性判读标准，建议采用混合在一起并随机计数的常规计数模式进行最终结果的判读。

6 固定液的配比问题

在2013版ASCO/CAP《指南》及2014版中国《指南》中，固定液类型均注明为“10%中性缓冲福尔马林液”[2]或“4%中性（磷酸缓冲）甲醛固定液”[6]，在 2019 版中国《指南》中，固定液类型改为“3.7%中性（磷酸缓冲）甲醛固定液”。商品化供应的甲醛水溶液浓度为35%～40%（37%），经1:9稀释后用于组织固定的甲醛实际浓度为3.7%。2019版中国《指南》本次改动是为了更精准地表述固定液的实际浓度。2019版中国《指南》对中性（磷酸缓冲）甲醛固定液的配方并没有改变。

作为中国《指南》的长期使用者，笔者一直密切关注着《指南》的每一次更新，也看到了《指南》不断完善和丰满，《指南》的编者付出了巨大的心血。毫不夸张地说，《乳腺癌HER2检测指南》是病理科被关注、被使用频率最高的指南性文件，在乳腺癌的规范化诊疗中发挥着不可替代的重要作用。本文通过对新版《指南》的解读及对若干问题的探讨，期望抛砖引玉，与诸位同道一起努力推动乳腺癌诊疗规范化、标准化事业的不断进步。