中国老年人慢性疼痛评估技术应用共识(草案)

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会 《中国老年保健医学》杂志编辑委员会

1.撰写目的

本共识(草案)制定的意图是提供养老机构、社区和居家从事老年健康和服务业者及基层卫生保健工作者相应技术的应用，评估分级在养老机构、社区内的中国老年人的慢性疼痛，提供必要的知识教育老年健康和服务业者和老年人如何减轻疼痛。

2.概述

疼痛评估是指在疼痛治疗前、治疗中和治疗后利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度和性质。疼痛是一种主观体验，对于这种主观感受进行定量分析是临床工作常见但也十分棘手的问题，目前还缺少对疼痛评估的客观指标，评估方法主要为主观的测量与量表的测定。疼痛的评估也包括对疼痛全过程中不同因素相互作用的测量。

疼痛评估的目的：①明确诊断，判定疼痛性质和特征，针对病因制定治疗方案；②在疼痛诊疗过程中，通过动态评估及时调整治疗方案，避免单纯依赖患者回顾性比较而引起的偏差，对于老年患者尤为重要；③用定量的方法来评估不同治疗方案的疗效；④为临床研究做出判断分析和对照比较。

疼痛不仅与主诉者的生理、病理有关，还受许多其他因素影响，如情绪、心理、社会等，虽已建立多种疼痛测量方法，但迄今为止还没有一种方法能达到客观、精准、简便易行且适用于所有人群，所以疼痛评估的方法与指标还需不断改进与完善。自我疼痛评估与本人的年龄、阅历、语言表达及认知能力密切相关，故在某些特殊人群的应用中必须采用特殊方法，如婴幼儿和老年人的疼痛评估。除此之外，有些老年人误认为疼痛是正常现象，是年龄增长的必然结果，致使有些慢性疼痛老年人一拖再拖，直到疼痛难忍或出现并发症时才去就诊，使相应的疼痛治疗变得更加棘手。所以，对于老年人的慢性疼痛诊疗，正确评估、准确诊断、精准微创治疗、疗效巩固与随访均具有极大的挑战性。

3.老年疼痛的特点

疼痛是老年人最常见的疾病之一，但目前关于我国老年人慢性疼痛发生率的权威调查还比较欠缺。国外研究表明独立居住在社区的老年人慢性疼痛发生率为25%～76%，需要护理人员照顾的老年人慢性疼痛发生率高达83%～93%。一项国外的社区调查显示：慢性疼痛的老年人中，只有5%的老年人为单纯一种疼痛，33%的老年人同时具有两种疼痛，高达62%的老年人同时具有三种慢性疼痛，其中以骨骼肌肉疼痛最常见，发生率高达83%。按疼痛发生部位及发病机制，老年人慢性疼痛主要有肌肉软组织疼痛、骨关节疼痛、神经病理性疼痛三类。对大多数老年人来说，慢性疼痛是最常见的病症，也是老年人最多的主诉，是严重降低老年人群生活质量的一类常见疾病。慢性疼痛指急性损伤愈合后但疼痛仍持续存在且超过1个月，疼痛持续或反复发作，可迁延数月、数年乃至更长时间。据文献报道，持续性疼痛状态的发生率随年龄增长而明显增加，老年人退休、丧偶后生活状态的改变会导致发生率进一步增高，女性发生率高于男性。慢性疼痛对老年人的心理影响较急性疼痛更大，常导致失眠、情绪低落、食欲下降、活动受限、社交丧失，严重者则表现出明显的焦虑、抑郁、甚至自杀。老年人慢性疼痛以颈肩腰腿痛最多见，好发于腰背部、下肢、大关节(如膝关节、肩关节)等。随着肿瘤治疗技术的不断进步，带瘤生存的老年患者越来越多，控制不佳的癌痛也是严重影响老年人生活质量的慢性疼痛之一，持续的严重癌痛会明显缩短患者的生存期。老年人群对家庭关爱的渴望、对社交需求的渴望、对自我价值再认定的渴望均可表现为躯体化症状，其中最多见的就为慢性持续性疼痛。

4.老年患者疼痛的评估

疼痛评估是疼痛治疗的前提，主要目的是判断“疼痛是否存在”“是什么性质的疼痛”“疼痛的程度”等。疼痛评估对做出正确的诊断、制订治疗方案具有重要的意义。

4.1 疼痛的初步主观评估 在患者主诉或表现出疼痛时，医护人员对患者的问诊是十分重要的。一般询问应包括如下内容：疼痛是如何发生的、疼痛发展过程、疼痛像什么、如何描述感受到的疼痛；疼痛部位和向何处放射；疼痛强度如何；疼痛与时间有何关系、疼痛发作的时间特点；使疼痛减轻或加重的因素是什么；疼痛发生时有无伴随症状；疼痛发生后的治疗情况、治疗效果的评价、治疗中有无并发症发生；疼痛对日常生活(特别是睡眠)的影响；所患其他疾病；既往有无药物滥用史、精神障碍史、外伤或手术史；是否使用过特殊药物等。

4.2 疼痛部位评估 准确的疼痛部位描述能帮助确定疼痛的来源，老年人经常描述不清晰，必要时可要求疼痛者用一个手指指出明确的疼痛点或画出部位。范围较大时可用45区体表面积评分法进行评估(图1)。将人体全身分为45区，每个区内标有代表该区的号码。请主诉者将自己的疼痛部位在图中相应部位画出，每涂盖一个区，则为1个疼痛记分，如无任何区涂盖则为0分，总评分可反映出疼痛区域的数目。同时在相应的疼痛区内，分别使用四种不同的颜色进行涂盖，以表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，最终查表计算疼痛范围所占全部体表面积的百分比。45区法可反映出疼痛的范围及变化，也可用于定量分析。45区法还可以反映疼痛的强度及变化。此方法的优点是简单，易于使用和评分；可同时确定患者的疼痛强度、部位、评分和面积；体表分区与解剖密切相关，所以特别有助于某些疼痛病理的诊断，在选择手术及介入治疗方法时十分有用；用体表面积的百分比来描述疼痛的范围，结果准确可靠，可信系数为0.997。缺点是皮肤疼痛区域的涂盖可受患者情感和疾病长期性的影响，不能用于评价精神病理学，因为其仅是患者疼痛的描述性评估。不适于头痛患者。

疼痛区号各占体表面积百分比(%)25,26,274,5,163,8,9,10,11,30,31,32,331,2,21,22,23,24,44,456,7,12,13,28,29,36,37,38,3914,1519,20,42,4334,3517,18,40,410.501.001.501.752.002.503.003.504.004.75

图1 45区体表面积评分法表疼痛区占体表面积的百分比

4.3 疼痛强度的评估 疼痛强度的评估是疼痛评估的重点也是难点。目前已研制出多种评估方法用于记录和疼痛随访，临床较常用的方法有视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)、口述描绘评分法(verbal rating scale，VRS)、数字评分法(numeric rating scale，NRS)、简化的McGill疼痛问卷(short-form Mcgill Pain Questionnaire，SF-MPQ)、修订版面部表情疼痛量表(faces pain scale revised，FPS-R)等。各种量表均有其适用人群和应用重点，绝大多数量表应用于年轻人都是比较可靠和实用的，但对于老年人，特别是文化程度低、视觉损害、语言表达障碍、认知障碍等老年人疼痛的评估就会比较困难。应用这些疼痛评估工具时，医生首先应了解适用人群、可靠性及有效性。有文献研究报道不同疼痛强度评估量表在65岁以上的老年人中的使用情况，结果表明：修订版面部表情疼痛量表的效度和信度较好；口述描述评分法可较好地描述疼痛；认知和文化程度对视觉模拟评分法的评估结果影响最大。老年患者的疼痛评估应灵活应用各种方法，条件允许时可几种方法同时应用，互相修正，评估前进行耐心恰当地解释，有助于提高最终评估的准确性。

4.3.1 视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)：在一10cm长的直线上，一端标记为0，另一端标记为10，分别代表正常状态没有任何疼痛(0)和受试者可以想象的最剧烈最严重的疼痛(10)，受试者根据自己目前所感受到的疼痛程度，在直线0～10间的某一点做出记号，该点代表受试者目前所感受到的疼痛强度。对于疼痛程度的量化可记录为从起点至记号处的距离。该方法与受试者的认知和文化程度背景关系密切。相对简化的方法是：使用一带有可移动标尺的直尺，正面标记为0～10，背面为细化的0～10数字的视觉模拟评分尺，当受试者滑动直尺上的标尺时，检查者就可以立即通过直尺背面的具体数字量化出受试者的疼痛程度，数字可精确到毫米。

4.3.2 口述描绘评分法(verbal rating scale，VRS)：此方法采用不同程度的形容词来描述自身的疼痛强度。目前文献报道有不同的VRS方法，根据评分等级的不同分为：4级评分法、5级评分法、6级评分法、12级评分法和15级评分法，其中5级评分法[无痛0分、轻度痛1分、中度痛2分，重度痛3分，极重度痛(不可忍受的痛)4分]在临床中应用最普遍。口述描绘评分法所采用的疼痛程度描述词通常从疼痛最轻到最重的顺序排列，程度最轻的疼痛描述词被评估为0分，以后逐级增加，每级增加1分，每个描述疼痛程度的形容词都有相应的评分，这样可以更好地定量分析疼痛。患者的总体疼痛程度就是最接近疼痛水平的形容词所代表的数字，此方法也便于疼痛的动态评估与观察。口述描绘评分法是同样可用于疼痛缓解的评分，不同研究者的出发点不同，所采用的程度形容词也有很大差异。在Dunclee提出的方法中描述词汇为优、良、中、差、可疑、没有。在Huskisson提出的方法中采用的词汇为无、轻微、中等、完全缓解。口述描绘评分法简便易行，治疗前、治疗中、治疗后不同时间点的评估还可以看出患者的疼痛感觉变化。但应注意的是：老年患者感觉不敏感或对程度形容词的理解存在偏差，导致相应的描述形容词可能比实际疼痛要轻或重，给治疗护理都会带来一定的困难。

4.3.3 数字评分法(numeric rating scale，NRS)：此方法最早由Budzynski和Melzack等提出，目前为临床应用最广泛，疼痛机构诊治患者时最常使用的方法之一。①11点数字评分法(the 11-point numeric rating scale,NRS-11)：此方法将整体疼痛程度等级用0～10这11个点来描述，受试者根据自己的疼痛程度进行打分，0代表无疼痛，之后随着数值的增加疼痛强度也逐渐加重，10表示最剧烈最严重的疼痛。此法是临床上简单、最常使用的主观疼痛测量方法，容易被患者理解和接受，可以口述也可以记录，结果相对较为可靠。②101点数字评分法(the 101-point numeric rating scale,NRS-101)：与上述的11点数字评分法相似，使用从0～100共101个点代表整体疼痛，0表示无痛，100表示最剧烈最严重的疼痛，受试者根据自己的疼痛程度进行打分。由于数字的增加，可供选择的点明显增多，从而使疼痛的评分更加数据化，可用于临床科研和镇痛的研究领域。可应用NRS动态测定疼痛治疗过程中的疼痛变化，但评估不宜过于频繁，至少应以小时为单位进行间歇评估。定期评估与单次评估相比，能提供疼痛随时间变化的规律和治疗后疼痛缓解的详细资料。但如果疼痛评估过于频繁则可能导致受评者出现焦虑和情绪不稳定，对评估的准确性造成影响。另外，焦虑和情绪不稳定也会加重疼痛感觉。

4.3.4 简化的McGill疼痛问卷表(Shot-form Mcgill Pain Questionnaire，SF-MPQ)：McGill疼痛问卷表(Mcgill Pain Questionnaire,MPQ)比较烦琐，临床上应用不便，1987年Melzack在McGill疼痛问卷表基础上提出一种简化的疼痛问卷，并将视觉模拟评分法加入其中，成为一种简便实用的综合性问卷，称简化的McGill疼痛问卷表(SF-MPQ)。SF-MPQ由11个感觉类(包括跳痛、反射痛、刺痛、锐痛、夹痛、咬痛、烧灼痛、创伤痛、剧烈痛、触痛、割裂痛)和4个情感类(包括疲劳、不适感、恐怖感、折磨感)对疼痛的描述词以及现时疼痛强度(present pain intensity,PPI，分为6级：无痛、微痛、疼痛不适、痛苦、可怕、极度痛)和VAS组成。对描述词“无”“轻”“中”和“重”分别赋予0～3分，以表示不同的程度等级。SF-MPQ不仅可以求出不同分类的疼痛评级指数(pain rating index,PRI)，而且还可以求出总的PRI，所以适用于检测时间有限而又希望获得较多疼痛强度信息时。同经典MPQ一样，SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法。

4.3.5 修订版面部表情疼痛量表(faces pain scale revised，FPS-R)：修订版面部表情疼痛量表将数字或程度形容词转变为不同的面部表情，使受试者更容易理解与配合，这些面部表情代表伤害所造成疼痛的严重程度。最左边的表情代表无痛，从左至右的表情表示疼痛越来越严重，最右边的表情代表最剧烈的疼痛(图2)。让受试者选择一个能代表其疼痛程度的表情。

图2 修订版面部表情疼痛量表

4.4 行为观察 疼痛，特别是慢性疼痛对人体的生理和心理都造成严重的不良影响，导致疼痛人群表现出思维、行为和举止的变化。医务人员可以通过这些表现间接了解患者的疼痛程度，所以细致观察这部分人群的各种表现，特别是那些沟通障碍、表达障碍的人群是十分重要的。2002年美国老年医学会提出6种与老年人疼痛相关的行为，即：①面部表情包括皱眉、伤心的表情、惊恐面容、做鬼脸、前额皱纹、闭眼、扭曲的表情、快速眨眼等；②语言和发音包括叹气、呻吟、哼哼声、叫喊、呼吸重、求帮助；③身体运动包括身体僵硬、姿势紧张、惊恐、活动受限、步态或活动度改变；④人际交往的改变包括攻击性、抵制护理、社交减少、社会不适应、孤僻、辱骂他人等；⑤活动方式和日常行为的改变包括拒绝进食、食欲改变、休息时间增加、休息方式改变、日常活动突然停止等；⑥精神状态改变包括哭喊、流泪、易怒、抑郁等。UBA疼痛行为量表(UBA pain behavior scale)对一些与疼痛相关的行为进行了定量测定，包括10项疼痛行为指标，每一项用无(0)、偶尔(1/2)、经常(1)进行评定，患者对各项行为指标选择的总指标即为疼痛行为得分。此量表是一种使用简便、可靠、结果可信的间接疼痛评价方法。评估前检测人员需要接受必要的训练，以统一检测标准，提高评价结果的准确性。

4.5 认知障碍患者疼痛评估工具 随着年龄增长，各种基础疾病的增加，老年人群特别是高龄人群中各种认知功能障碍的比例逐渐增高，对这类人群的疼痛评估更为困难。目前已有十余种评估量表应用于这些特殊人群，如Abbey疼痛评估量表、痴呆患者不适评估-长期护理方案、阿尔茨海默痴呆不适评估量表、Doloplus-2疼痛评估量表、非言语性疼痛指标表、FLACC疼痛评估量表、交流障碍患者疼痛评估工具、语言交流障碍老年人疼痛评估表、重度痴呆疼痛评估表、老年痴呆患者疼痛评估表、痴呆患者疼痛评分、最小数据疼痛评估工具、成人非言语疼痛评估量表等。这些量表各有不同的观察侧重点，在临床中应灵活使用。

4.6 老年患者疼痛治疗的注意事项 老年患者因其自身特点，疼痛治疗也具有一定的特殊性。总体来讲应注意以下几点：①综合评估，查找疼痛的原因，鉴别有无肿瘤与器质性疾病；②药物使用时需要注意药物的不良反应、多重用药的相互作用以及对原有其他基础疾病的影响；③尽量使用无创或微创的手段进行治疗，以消除症状为主要目标；④加强治疗后的正确锻炼，巩固和维持疗效；⑤关注身心问题，适当的心理辅导，加强人文关怀。⑥充分认识老年患者疼痛的复杂性，以疼痛科为主导，进行多学科合作，促进患者早日消除疼痛。

执笔:华震(北京医院疼痛科，国家老年医学中心)、张宏业(北京医院疼痛科，国家老年医学中心)；邱蕾(北京医院保健医疗部，国家老年医学中心)