重症手足口病医院感染控制对策研究

陈慧

（四川绵阳四〇四医院感染管理科 四川 绵阳 621000）

手足口病(Hand-foot-mouth disease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的一种多发性常见传染病，五岁以下婴幼儿发病为主，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，多数患者症状轻微预后良好，少数患者可并发呼吸道感染、肺水肿、心肌炎和无菌性脑膜炎等而发展为重症病例，病情进展快，易发生死亡。我院2014—2017年对收治的重症手足口病患儿进行有效的医院感染控制措施，效果明显，现介绍如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院于2014—2017年共收治重症手足口病159例，年龄10月～13岁，其中10月～3岁147例，4岁7例，5岁4例，13岁1例。实验室检查：128例检出EV71，11例检出coxA16，其它肠道病毒20例。

1.2 治疗方法

1.2.1 控制高热及惊厥 体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例使用咪达唑仑、地西泮等，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

1.2.2 降颅压 常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30min快速静脉注射。

1.2.3 血管活性药物 患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主，使用米力农、酚妥拉明等。

1.2.4 糖皮质激素 可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。

1.2.5 机械通气，常用压力控制通气，维持动脉血氧分压（PaO2）在60～80mmHg以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%～97%，控制肺水肿和肺出血。

1.2.6 使用抗生素及对症、支持治疗 使用有效抗生素防治肺部细菌感染，使用静脉丙种球蛋白，吸氧祛痰，留置尿管，深静脉置管， 营养支持，维持水、电解质平衡。

1.3 转归

159例患者均痊愈出院，无死亡病例，无医院感染病例。

2.诊断标准

符合《医疗机构手足口病诊疗技术指南》[1]、《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南》[2]中重症病例诊断标准。

3.医院感染控制对策

3.1 进行医院感染风险评估

采取头脑风暴法对重症手足口病医院感染重点环节、重点人群、高危因素进行风险评估，列出风险因素，制定应对措施。

表1 重点环节、重点人群、高危因素评估清单

从下表3风险评估看出，手卫生依从性、呼吸机相关性肺炎、环境设备清洁消毒是高风险因素，导尿管相关泌尿系感染、导管相关血流感染是中度风险因素，应针对性制定防控措施并严格落实，防止医院感染的发生。

3.2 建立感染ICU（手足口病ICU）

医院建立了感染ICU，重症手足口患儿收入感染ICU治疗，从制度和流程上保证了重症患儿的救治，保证了医院感染各项防控措施的落实。

3.3 建立重症手足口病治疗专家组

根据手足口病特点，建立了由儿科、儿童传染病科、ICU、麻醉科、医务部、护理部、院感科等医疗、护理、院感专家组成的专家组，对每例重症患者进行会诊讨论，制定最佳治疗方案及院感防控措施。

3.4 院感专职人员专人指导

对每例重症手足口病各项防控措施的落实，院感科安排专人到科室进行督导检查，以促进各项措施落实到位。

3.5 加强预检分诊及隔离管理

3.5.1 建立专门的疱疹门诊，对发热、疱疹的病人进行专室诊治，以便及时诊断重症手足口病及隔离观察。

3.5.2 急诊科、门诊部及发热门诊严格预检分诊，对发热疱疹患者由专人引导至疱疹门诊，并严格交接登记。

3.5.3 对重点科室急诊科、门诊部、感染科等进行手足口预检分诊专题培训，以加强预检分诊的准确性及消毒隔离措施的落实。

3.6 加强手卫生管理

3.6.1 每间病房放置0.5% 碘伏溶液用于手消毒；

3.6.2 医护、陪护人员在接触患者后均严格洗手，或用0.5%碘伏溶液进行手消毒[3]。

3.6.3 专人指导家属和陪护人员做好手卫生。

3.7 做好“三管”相关感染防控措施落实

3.7.1 落实呼吸机相关肺炎防控措施

3.7.1.1 每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。

3.7.1.2 将患者头胸部抬高30～45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰，以减少胃液返流和误吸的发生。

3.7.1.3 进行口腔护理，每6h一次。

3.7.1.4 在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程，气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。

3.7.1.5 选择经口气管插管，每日更换湿化液，使用无菌水。

3.7.1.6 呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1～2次；使用一次性螺纹管，每周更换。

表2 医院感染控制风险评估表

表3 医院感染控制风险评估表（汇总）

3.7.1.7 每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。

3.7.2 落实导管相关血流感染预防控制措施

3.7.2.1 严格掌握留置血管内导管的适应症，

3.7.2.2 严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

3.7.2.3 严格执行手卫生。

3.7.2.4 选择合适的穿刺部位和导管，按规范消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式缓慢擦拭消毒，消毒范围直径应＞15cm，至少应大于敷料面积（10cm×12cm），消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触，皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

3.7.2.5 使用专用敷料覆盖穿刺点，1～2次/周更换，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

3.7.2.6 保持导管连接端口的清洁和干燥，注射药物前，应当用75%酒精进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

3.7.2.7 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

3.7.2.8 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行外周血、导管内血液及导管尖端的微生物培养。

3.7.2.9 每日对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

3.7.3 导尿管相关泌尿系感染预防控制措施：

3.7.3.1 严格掌握留置导尿管的适应征及执行无菌技术操作规程，正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

3.7.3.2 严格执行手卫生。

3.7.3.3 充分消毒尿道口，防止污染。使用消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

3.7.3.4 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

3.7.3.5 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3.7.3.6 留置导尿管期间，应当每日清洁消毒尿道口。

3.7.3.7 患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。尽早拔除导尿管，

3.7.3.8 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔管，尽可能缩短留置导尿管时间。

3.8 加强诊疗用品的清洁消毒管理

3.8.1 体温表 一人一用一消毒，床旁备500mg/L含氯消毒剂浸泡15min，清水冲洗干净后备用。

3.8.2 听诊器、血压计、呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵用含有效氯500mg/L消毒剂溶液擦拭消毒。

3.9 加强空气及环境物表消毒工作

3.9.1 空气消毒：每日上下午用动态空气消毒机对病房进行空气消毒2次。

3.9.2 物表消毒：每日对门把手、床围栏、桌椅台面、楼梯扶手、水龙头等物体表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。

3.9.3 墙面、地面消毒：地面、墙壁每日用含有效氯500mg/L消毒液拖地或擦拭消毒。

3.9.4 奶瓶和食饮具消毒：用含有效氯250mg/L的消毒液浸泡30min后再用清水冲洗干净备用。

3.9.5 玩具、学习用品消毒：患儿接触过的玩具、学习用品用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭或浸泡，作用15min后用清水擦拭、冲洗干净。

由于重症手足口病病情变化快，发展迅速，预后差，一旦发生医院感染，将危及患者的生命安全。因此对重症病例进行医院感染高危因素评估，采取有效的医院感染控制措施，防止医院感染的发生，是医疗质量和安全的重要保障。