《黄帝内经》影响下的《金匮要略》“气化观”探析*

张益赫，赵 琰，屈会化

（1．北京中医药大学中医学院，北京 100029；2．北京中医药大学中医药研究院，北京 100029）

中医之道“玄冥幽微”而又“大道至简”，它囊括了天地宇宙之理，中医之法是将其理运用于人体的规律法则，中医之术则是在法的限定下具体的施治方术。掌握中医之道关键在于掌握其中“机锋”。“通天下一气耳”为中国古代哲学理论中十分重要的命题之一，它强调了宇宙万物由“气”化生并周流交通，而人与自然也是天地气交的产物，人体的气化规律也与天地的气化规律相对应。意欲探讨《金匮要略》中所体现的“气化观”，自然离不开其成书时代的哲学、医学等文化背景，故文章以《黄帝内经》其书为理论渊源，通过“道”“法”“术”3个方面逐层探析《金匮要略》“气化观”。

1 气化之“道”探析

1.1 哲学气化观—道有体用 中国古代道家经典《道德经》有言曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，中气以为和。”[1]老子认为“道”是天地万物的本原，“道→气→物”构成了宇宙的生成模式。《黄帝内经》也提到：“阴阳者，天地之道也。”[2]认为“气”是构成宇宙万物的原初物质，阴阳乃一气之消息。可见，秦汉时期哲学主张道体是宇宙的“本原”，是万物从无到有的生机与动力。

道用是宇宙的秩序和规则，又是无为无形的宇宙本初的自然节律，宇宙万物是由阴阳两气的交互作用，进一步说是气化所生成的。这种交互作用体现在5个方面，一为阴阳的互根互用方面，如“阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也”；一为阴阳的相互转化方面，如“重阴必阳，重阳必阴”；一为阴阳的互藏交感方面，如“阳无阴以生，阴无阳以化”；一为阴阳的对立制约方面，如“阴胜则阳病，阳胜则阴病”；以及阴阳的相互消长方面，如“日中而阳气隆，日西而阳气已虚”等。可以说宇宙万物无不包含着阴阳的对立统一。

气一元论发源于先秦两汉时期，是中国古代哲学的核心理论之一，它对“气化”这一中国古代哲学和自然科学中重要概念的形成具有深远影响。气一元论的观点认为天地人是一个混沌统一的整体并具有元气的一系列性质，元气的运动是阴阳变化、四时更替、五行运动的动力源泉。从哲学“体用论”的视角出发，可探求出“气”包含着物质与功能、源泉与动力两方面的渊源[3]。气化而宇宙演生，天地交泰，生命延续，故《黄帝内经》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气化完美地体现出了宇宙万物的运动法则——道，气就是“生生之道”的本原动力。

1.2 医学气化观—天人相应 《周易·系辞下传》记载：“仰则观象于天，俯则观法于地。”[4]说明中国古代天官对星象和气候进行了长期的观测，“天垂象，见吉凶，圣人象之”，并运用一种惟象思维来理解宇宙的运行和规律法则，“气化”就是沟通事物外在显象和内在本质之间的作用机制和作用过程。先秦哲人老子曾提出“人法地，地法天，天法道，道法自然”，这种“天人相应”的思想也使得哲学上的“气化观”同时向中医学渗透并深刻地影响其形成发展。

“气化观”在中医学奠基之作《黄帝内经》中无处不在，其中“七篇大论”集中论述了“运气”气化的相关内容。如“太虚寥廓，肇基化元，万物滋始，五运终天，布气真灵，总统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章”。其下还具体论述了天地之气的胜复运动，五运六气的太过不及，运用“气化”思维从宏观上说明了自然界万物的常与变。

“人以天地之气生，四时之法成”，“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”。可见《黄帝内经》同时认为，人是天地之气“交感”的产物，顺应四时的法则而生存。故而人体生命活动的“气化”规律与自然的“气化”节律保持一致，“是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。”强调应该“因天时而调血气也”。

《黄帝内经》同时提出“脏气法时”的思想，将人体五脏之气比拟于四时五行之气，四时五行运化而生寒暑燥湿风等气候气象，人体五脏“气化”便生喜怒悲忧恐等情绪表象，都符合生长化收藏的自然规律。如《素问·阴阳应象大论》所言：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”同时五脏“气化”也参与人体内部饮食物化生精气血津液及产物代谢的过程，如《素问·经脉别论》所描述：“食气入胃，散精于肝……水精四布，五精并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”

《黄帝内经》将过往属于自然科学和哲学范畴的“气化”理论系统应用于医学，使之成为解释天地四时五行运动与人体生命活动及其相互关系的概念。天人之气相应以及人体内部五脏之气的功能合作，体现出了医学“气化”理论中整体和部分、整体和整体交互感应及整体恒动的特性。

2 《金匮要略》气化之“法”探析

2.1 气的概念 《金匮要略》对气的描述主要分为3大类。分别为正气、不足之正气和邪气。

《说文·气部》云：“气，云气也，象形。”[5]可见，气的初始概念指的是云气。《素问·阴阳应象大论》云：“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”“云”“雨”等自然现象都是由气“化”而成的外在现象，物质和能量通过“气化”这一过程而得以再分布。今体“气”字可看作三条横线，上为天之气，下为地之气，中为人与万物之气。天地人由气的交感聚散而生化，气化掌管着由无到有、由生至灭的过程及形态的变化，是万物形成和变化的普遍法则与基本规律所在。

元气是人体生命活动的原动力。《黄帝内经》称之为“真气”，《难经》称“原气”，《金匮要略》称“元真”。无论元气、真气、原气还是元真，其内涵都是同一的，都是宇宙万物的本原，在人体指先天之气[6]。《灵枢·决气》篇中有言：“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气而，今乃辨为六名。”是指精、气、津、液、血、脉都是气所化生的，他们各自承担不同的功能活动并共同维持人体的健康状态。《金匮要略》对气的描述主要分为三大类。第一为正气，如正气、大气、六腑气、五脏气、心火气、心气、金气、肝气、肾气、脾气、胃气、中焦气、阴气、阳气、血气、谷气、呼气、经络营卫气；第二为不足之正气，如上气、短气、脱气、少气、劳气、奔豚气、虚寒乏气；第三为邪气，如邪气、客气、风气、水气、寒气、痰气、冲气、浊气[7]。

2.2 气化具有阴阳属性 《金匮要略》继承《黄帝内经》阴阳气化理论，有所发挥，该书专论杂病，但结合诸多病证对阴阳气化理论进行应用，则更显得生动而具体，也可以说《黄帝内经》阴阳气化学说重在理论阐释。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提到“经云厥阳独行，何谓也?师曰：此为有阳无阴，故称厥阳”，是通过对阴阳的气化属性来进行阐述的。又如《金匮要略》中所言“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，只有气化之阴阳运动有序，气的运行转化才能顺畅，人体的生命活动也才能够进行。

阴阳是气的不同运动形式，体现了气化的方向性，主要表现为升、降、出、入及聚、散等方式。《素问·阴阳别论》言：“所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳；静者为阴，动者为阳；迟者为阴，数者为阳。”阴阳之去、至说明了气的出、入，出入具体描述了人体与自然界物质与能量交换的方式和人体汗、溲、便等产物代谢的方式。“清阳出上窍，浊阴出下窍。”阳升阴降，则人体内部的物质与能量气化敷布如常，否则气机运转失常则会“阴阳反作，病之逆从也”。张介宾有言：“阳动而散，故化气；阴凝而静，故成形。”动而散者为阳，静而凝者为阴，气化之聚散描述了物质与能量、有形与无形在人体内相互转化的运动过程。阴阳还是气化过程中的征象及气化的结果，体现了气化的作用性。所谓“阳化气，阴成形”，阳气温煦而推动人体功能活动，阴气柔静而生成人体形质结构。

阴阳高度地概括了人体“气化”活动中各种对立制约、相互转化的生理规律与机制，气的升、降、出、入和聚、散等运动形式也是对脏腑功能活动的抽象概括。

2.3 气化具有五行属性 阴阳交互运动生成了五行，五行是在阴阳基础上进一步发展细化的产物，更适合于描述物种的多样性及事物之间错综复杂的关系。《黄帝内经》对古典的阴阳五行学说进行阐释发挥，用木、火、土、金、水5种基本物质对宇宙万物进行划分，具有升发动摇之象的被归为木类，具有炎上蒸热之象的归为火类，具有孕育承载之德的归为土类，具有肃杀坚固之象的归为金类，具有润下凛冽之象的归为水类。

由此进行演绎，春时大气温升而属木气，夏时大气热浮而属火气，土属长夏而具中合之气，秋时大气凉降而属金气，冬时大气沉藏而属水气。所以《金匮要略》提到“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”。说明五脏与五行四时之气相通应。《素问·六节藏象论篇》有言：“心者……通于夏气。肺者……通于秋气。肾者……通于冬气。肝者…通于春气。脾者……通于土气。”而五行之间具有的生克乘侮关系成为了建立“五气”运动模式的基础，五脏功能的“气化”活动故而也被纳入这个系统。“金、水、木、火、土”五行之气顺次相生，是为了补充不足，“金、木、土、水、火”逆次相克，是为了制其有余，五行之气相生相克、相胜相复，五脏之气生化贯通、循环出入，周而复始以达到动态自稳。如《素问·六节藏象论》提到“春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，所谓得五行时之胜，各以气命其脏……”说明人体疾病的状态、五脏气化的异常与其时的气候有关，主气的太过或不及会导致机体相应的“气淫”或“气迫”。

五行之内又蕴含着阴阳，五脏形质结构为“体阴”，五脏气化功能为“用阳”，两者互为源泉和基础，若病属轻微则调和本脏体用阴阳即愈，若病证复杂，牵涉他脏，则需将五行“气化”观纳入整体进行考虑。

2.4《金匮要略》气化之健康观—五脏元真通畅 《金匮要略》言：“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”说明若要人体健康安和，元真的充盛是先决条件，它源于先天又赖于后天的培补，是五脏保持正常生理功能的物质和能量基础[8]。如《素问·平人气象论》所言：“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也……脏真通于心，心藏血脉之气也……脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也……脏真高于肺，以行荣卫阴阳也…脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。”

其次，要保证五脏气化道路的通畅。“不令邪风干忤经络”，需要“养慎”，注意在培养脏腑元气谨防虚衰的同时，积极防御并驱逐外邪；注意异常的时令运气：“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过。”影响人体气化状态的各种因素都有可能成为病因。

调理疾病的过程中，要考虑脏腑之气随季节节律波动的规律，因时而加减，如《金匮要略》中退五藏虚热的四时加减柴胡饮子方，春夏秋冬四季药味都有所增减。《金匮要略》对人体健康、疾病、诊疗的思考是建立在人体气化状态整体变化上的，唯有阴阳升降出入有序，五行生克制化有常，人体气化与天时运气相应，才能真正达到“五脏元真通畅”的目的。

2.5《金匮要略》气化之诊疗观—司外揣内 “有诸内，必形诸外”，中国古人运用独特的气化思维观，将事物的内在本质与外在显象进行关联。《金匮要略》也将这一思维方式运用到疾病的诊疗中，医生通过对望、闻、问、切等方式得到的感官资料综合分析，进而推断出患者内在脏腑的病变。

这些感官资料包括患者之声，如“病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细长者，头中病”。患者之色，如“问曰：病人有气色现于面部，愿闻其说？师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。鼻头色微黑者，有水气。色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也……”患者之脉，如“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”。患者之证，如“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。

人体生理机能的运转有赖于气化状态的正常，故而脏腑气化活动的失常就一定会影响到生理活动的进行，并通过相应的“象”显现于外，这就为司外揣内的疾病诊疗方法提供了依据。

3 《金匮要略》气化之“术”探析

人和草本均禀天地四时之气生，人体脏腑经络之气化合天地自然气化规律，药物性味归经之气化顺应人体气化规律，故治疗疾病可用药物的气味改善人体气化状态[9]，纠正偏盛偏衰。下文将选取张仲景书中五苓散、小建中汤、真武汤3首方剂，从具体层面理解《金匮要略》“气化观”的应用。

3.1 五苓散 五苓散的效用在于通阳化气，而非单纯利水，大凡膀胱腑阳不振，水气凝而不化所致诸证，均可用五苓散。

《金匮要略》五苓散证其中一条条文曰：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。泽泻一两一分，猪苓三分，去皮；茯苓三分，白术三分，桂二分，去皮。”

结合书中其他五苓散证条文，易得其主症为：渴，热，小便不利及瘦。症状表现虽然繁多，病机却皆为水蓄膀胱，津不化气。《素问·经脉别论》提及“饮入于胃，游溢精气”，而饮食所入的水液转化为可供人体利用的精津，则需仰赖阳气的蒸腾气化功能，“阳化气”，方能“水精四布，五精并行”。人体参与水液代谢诸脏中，膀胱气化之功尤著，故《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”对于五苓散证，黄元御在《金匮悬解》中言：“瘦人气弱，不能消水，水停木郁，风动根摇，故脐下振悸。肺气不降，津液淫蒸，故涌吐涎沫。君相失根，神魂旋转，故颠冒眩晕。”[10]方中重用君药泽泻利水饮泻相火，水降火潜则利于膀胱气化功能的恢复；茯苓升清排浊，猪苓淡渗利水，两者共同将下焦水饮上引至脾而输于肺，敷布于膀胱排出体外；桂枝辛甘升发肝气，白术苦温健脾除湿，共助肝脾气升，相火潜降，膀胱气化恢复，水湿随汗出而解。

可见，五苓散诸药均能通利水道，最终目的是为了恢复人体脏腑的气化平衡。其运用机理实则受到《黄帝内经》气化理论的影响，通过调整脏腑之气的升降，令水湿重新分布而代谢正常。

3.2 小建中汤 《金匮要略》小建中汤证条文曰：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。桂枝三两，去皮；甘草三两，炙；大枣十二枚；芍药六两；生姜二两；胶饴一升。”

尤怡的《金匮要略心典》解读曰：“此和阴阳，调营卫之法也。夫人生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生。若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之胜也；阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干口燥，而实非阳之炽也……”[11]故此为阴阳不和之证，阴不得阳温则不能濡润脏腑血脉，阳不得阴制则机体虚性亢奋，此时急需以温药建其中土，恢复阴津阳气的气化及营卫的流通。如《灵枢·五味》曾提到“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃……谷气津液已行，营卫大通……”脾胃共同完成对饮食五味的消化功能，向全身输送营养物质，提供能量。陈修园的《金匮要略浅注》对此证阐述道：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足烦热，脾虚也；悸，心虚也；衄，肝虚也。失精，肾虚也；咽干口燥，肺虚也。”[12]可知《金匮要略》用此方所治之虚劳病证，已涉五脏，且病及阴阳。若立中气，则阴阳相循，如环无端，五脏皆得循环而受益。方中甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。

可见，小建中汤证为阴阳不相调和，五脏功能失约，张仲景从升降化源之枢中土着手，以药物之辛甘、酸甘合化人体阴津阳气，中极立，气化通，则五脏皆得循环而益。

3.3 真武汤 真武汤方证以北方水位为主，冬季寒水之气过盛则为寒淫之邪，素有肾阳气不足之人感之，则两寒相并，如雪上加霜。此方通过温助中下焦之阳，渗利水湿之邪，令阳复水去，诸症自愈。

原文曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。茯苓三两芍药三两生姜三两，切白术二两附子一枚，炮，去皮，破八片。”柯琴[13]对于方名的释义有助于理解本方义理：“真武，主北方水也，坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。取此方名者，所以治少阴水气为患也。”此方病理机制为阳虚水泛，土湿木郁，是肾水之气太过的“流衍之象”，《素问·五常政大论篇》据此描述道“流衍之纪，是谓封藏，寒司物化，天地严凝……政过则化气大举，而埃昏气交，大雨时降，邪伤肾也”。冬之气过于寒冷则易损害心火而致心气虚，出现伤寒发热、心烦心悸、手足逆冷、脏腑受寒等病症。寒邪过盛则会出现“胜复之作”，物极必反，导致土湿之气来复，土湿克制水寒之气，气候上会出现天空昏蒙、大雨时降等异常变化，此时寒湿并胜，会导致人体发生肿胀、肢体水肿、咳嗽呕逆、腹泻如注等病症。此时天地与人体均为阳热之气不足，严寒凝滞，水湿不化而泛溢之象，方取“附子温癸水之寒，芍药清乙木之风，生姜降浊而止呕，苓、术燥土而泄湿也[14]。”

可见，真武汤病证机制深合《黄帝内经》运气气化相关内容，该方通过温阳散寒利水湿之法，解除肾寒水之气太过之弊。

综上所述，文章从道、法、术3个层面探讨了《黄帝内经》影响下的《金匮要略》“气化观”的形成。首先在“道”的层面，秦汉时期哲学认为“气化”是宇宙万物生成的原因和运动的法则，而在同时期“天人相应”思想影响下的《黄帝内经》则认为人体“气化”遵循天地四时阴阳、五行的运行方式。在对气化之“法”的探析中，得出气化活动遵循阴阳、五行运行属性的结论，五脏元真通畅体现了《金匮要略》对健康观的气化认识，司外揣内体现了《金匮要略》对诊疗观的气化认识。基于以上，文章又以五苓散、小建中汤和真武汤3首方剂为例，从具体层面理解了《黄帝内经》对《金匮要略》应用“气化观”进行组方的影响。可见，《黄帝内经》对《金匮要略》“气化观”的构建起到了重要的作用。