CAD/CAM高嵌体修复老年患者后牙牙体缺损的临床评价

李允允 江方方 郑衍亮 周晓清 吴丹

近年来，CAD/CAM技术在口腔领域广泛应用，全瓷嵌体修复也越来越多地出现在后牙的修复中。针对老年患者的自身状况，如行动不便，口腔敏感等，本研究应用CAD/CAM技术制作高嵌体修复大面积缺损的后牙，并与传统全冠进行对照，分析其临床疗效,以期为老年患者牙体缺损的修复提供一定的临床依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2016-05～2016-12在济宁市第一人民医院口腔科就诊的60 岁以上老年患者66 例(男性30 例，女性36 例)，平均年龄67.5 岁，经完善根管治疗的后牙78 颗(前磨牙24 颗，磨牙54 颗)。入选标准：邻颌面缺损累及一完整牙壁或以上、涉及部分牙尖的牙体缺损，完善根管治疗后，根尖无明显阴影，牙体无明显松动,牙周炎得到控制，无夜磨牙症状者。治疗方法：将66例老年患者随机分为A、B组，A组应用椅旁CAD/CAM系统行高嵌体修复，B组采用传统印模方式制作全瓷冠，所有口内操作及高嵌体制作均由同一名医师完成，所有全瓷冠均由同一名熟练技师制作。

1.2 材料与设备

Cerec AC CAD/CAM系统设备(Sirona,德国);树脂粘接剂(Virolink N)、氢氟酸、 IPS e.max CAD瓷块(义获嘉公司，列支敦士登)；椅旁用烤瓷炉(Vita,德国)；光固化灯(赛特力，法国)；硅橡胶(3M，美国)。

1.3 修复方法

1.3.1 牙体预备 高嵌体组(A组)：患牙完善根管治疗后，流动树脂封闭根管口，按高嵌体修复原则进行牙体预备，厚度不足2 mm的薄壁作牙尖覆盖，保证颌面有1.5～2.0 mm的修复空间，预备体无倒凹及洞缘斜面。全瓷冠组(B组)：树脂充填牙体缺损部分，必要时行纤维桩+树脂核恢复牙体外形，按照全瓷冠预备原则进行牙体预备，肩台尽量位于龈上。记录单颗牙齿牙体预备所需时间，Vita32色比色板比色。

1.3.2 设计制作 高嵌体组(A组)：应用CEREC SW 4.4.4系统扫描以获得准确的光学印模，CAD生成修复体，适当调整修复体参数，安装IPS e.max CAD瓷块,在CEREC 研磨单元中CAM完成修复体。全瓷冠组(B组)：3M硅橡胶二次印模法制取清晰印模，灌注石膏模型，送至义齿加工厂制作全瓷冠。

1.3.3 试戴与粘接 试戴：检查修复体边缘、邻接及咬合，适当调整并抛光；口内粘接：依次用氢氟酸和硅烷偶联剂处理处理修复体组织面；按粘结剂说明处理牙面，双固化树脂水门汀粘固，边缘涂布阻氧剂，光照40 s，调整咬合并抛光。记录下单颗牙齿调时间。

1.4 临床评价

修复完成1 年后，由同一名前期未参与修复治疗的医师进行随访，完成相关临床指标检查。采用改良的美国公众健康服务标准(US public health service criteria，USPHS)对修复体进行评价(表 1)。检查指标包括修复体折裂、脱落、边缘适合性、表面质地、邻接关系、牙龈健康状况、患者满意度，检查分级标准：A级为患者和医生均满意，检查无异常；B级为患者基本满意，医生检查有微小缺陷，但不影响正常使用；C级为患者感觉有异常，医生检查有明显缺陷。各项指标均符合A级标准则视为成功，计算2 组成功率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对结果进行分析，2 组修复完成1 年后的成功率采用χ2检验；两组单颗牙体预备时间及调时间采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表 1 高嵌体与全瓷冠修复1 年后的临床评价 [n(%)]

Tab 1 Clinical evaluation of ceramic onlay and full crown 1 year after restoration [n(%)]

2 结 果

修复完成1 年后，在对66 例患者随访调查中，有3 例(4 颗牙齿)失访。A组共随访到31 例36 颗修复体，其中有1 颗修复体脱落，检查修复体和牙体均完整并进行了重新粘接，1 颗修复体邻接稍松，邻面牙线可轻松通过，未出现明显食物嵌塞，1 例有轻微牙龈炎症，检查该修复体边缘位于龈下约1 mm(舌侧牙体缺损深达龈下)，探诊有少量出血，无明显牙龈萎缩，成功率达91.7%。B组共随访到32 例38 颗修复体，其中1 颗修复体折裂，2 颗修复体边缘探针探有间隙，边缘适合性为B级， 2 例牙龈轻微炎症，探诊少量出血，成功率达86.8%。

经χ2检验，A、B组之间修复成功率无显著差异(χ2=0.0001，P>0.05)；经两独立样本t检验，2 组单颗牙体预备时间(P<0.001)及调时间有明显差异(P<0.001)，A组牙体预备时间较B组明显缩短(表 2)。

表 2 单颗牙平均备牙时间及调时间 ( min)

Tab 2 The time of tooth preparation and occlusal adjustment for one tooth (min)

注： ①组间比较，P<0.001

3 讨 论

我国老龄化人口众多，针对老年患者牙体缺损的修复也备受关注。传统修复方式有直接树脂充填、全冠或桩核冠修复，但树脂充填往往颌面形态、边缘嵴及邻面形态恢复不佳，易并发食物嵌塞，且大面积的牙体缺损需咬合重建者一般不选树脂充填；传统修复观念的全冠及桩核冠可以恢复牙冠形态及邻接关系，起到保护患牙的目的，但全冠预备对牙体组织的磨除量较大[1-2](后牙达67.5%～75.6%)，在牙齿条件允许的情况下，应遵循保存和微创的修复原则，选择能尽可能多地保存健康牙体组织的修复方式[3]。相较于全冠，高嵌体可以通过磨除少量的牙体组织，咬合面部分或全部覆盖，保护剩余较薄弱的牙体，防止牙齿折裂，以达到保护患牙的目的[4]。

图 1 右下颌第一磨牙高嵌体修复

目前国内外椅旁CAD/CAM系统因其修复过程高效、舒适、精确等优势，在牙体修复中得到了广泛应用，患者一次就诊即可完成整个修复过程。本研究中使用的IPS e.max CAD为二硅酸锂加强型陶瓷材料，结晶后强度可达360 MPa，在用作全冠、嵌体或高嵌体修复后，2～3 年修复体保存率可达到100%[5]。随着粘接技术和材料的不断发展，采用全瓷粘接技术的嵌体、高嵌体修复的远期成功率也得到了临床证实，一项对CAD/CAM瓷嵌体修复后10 年的临床追踪显示，10 年的成功率达到89%[6]，Otto等[7]对CAD/CAM瓷嵌体修复的长期临床追踪调查表明，修复后17 年的临床成功率达88.7%，其中修复失败的主要原因为修复体的折裂(62%)和牙齿的折裂(14%)。

针对老年患者牙体缺损的修复，从患者的依从性分析，患者更希望减少就诊次数，修复体耐磨、不易脱落，修复过程舒适、快捷。本研究根据老年患者牙体缺损的情况，分别采用CAD/CAM高嵌体和传统全瓷冠修复。1 年后随访时，高嵌体组有1 例修复体发生了脱落，分析原因，该牙缺损面积较大，牙冠短，粘接界面釉质较少；另外，该牙髓室空间有限，无明显髓腔固位。全冠组有1 颗修复体发生折裂，询问调查发现患者有紧咬牙习惯(两颗上颌第一磨牙均发生牙劈裂)。对比发现在修复体边缘密合性、牙龈健康状况方面高嵌体组优于全冠组，表明数字化印模获得的修复体边缘适应性优于传统印模法，这与Syrek等[8]的研究一致，而边缘密合性与牙龈健康密有着密切联系[9]。本研究记录了单颗牙体预备时间，对比发现高嵌体组明显少于全冠组，分析患者在后牙的开口度受限，全冠肩台及邻面的预备耗时较多，而高嵌体无明显缺损的牙轴壁边缘远离牙龈缘，口内操作时间明显缩短。戴牙后咬合调整时间高嵌体组也明显短于全冠组，表明数字化印模获得的修复体的咬合精确性较高。

对于剩余牙体组织较薄的后牙，全冠预备磨除量大，相对微创的高嵌体可能是更合适的修复方式[3]。高嵌体颌面被修复体覆盖，牙壁的受力由嵌体时的拉应力变为压应力，可显著降低牙折的风险[10]。目前，系统的回顾性研究表明[11]，高嵌体可利用髓腔来增加固位，其成功率介于94%～100%，其临床表现与传统的桩核冠修复类似甚至更优，体外实验也表明[12]，高嵌体的抗折强度优于全冠。本研究将高嵌体应用于老年患者牙体缺损的修复，获得了类似于全冠的成功率，且患者张口时间缩短，诊疗的舒适度和效率大大提高，获得了较高的患者满意度。

4 结 论

CAD/CAM高嵌体在老年患者后牙牙体缺损的修复中具有较好的临床效果和较高的患者满意度。针对老年患者行动不便，数字化修复可以减少就诊次数，缩短口内操作时间，提高患者治疗过程的舒适度，可以为老年患者提供一种更高效舒适的修复方案。但修复过程中要遵循修复原则，选择合适的适应证，加之规范的牙体预备、完善的粘接和良好的维护才能保证修复的成功。