硬膜外阻滞麻醉与全麻对老年患者术后血清S-100β蛋白水平及认知功能的影响比较

江跃东 胡汉宇

【摘要】 目的：比較硬膜外阻滞麻醉与全麻对老年患者术后血清S-100β蛋白水平及认知功能的影响。方法：90例拟行手术治疗的老年患者根据数字表法随机分为两组，全麻组（n=45）采用全身麻醉，硬膜外阻滞麻醉组（n=45）采用硬膜外阻滞麻醉。检测两组患者在麻醉诱导前后简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分及血清S-100β蛋白水平，比较两组手术时间、麻醉时间、VAS评分、失血量、输液量等指标及睁眼时间、拔管时间、应答时间等麻醉清醒指标，观察两组患者术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）发生率。结果：两组手术时间、麻醉时间、VAS评分、失血量、输液量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组麻醉诱导前及麻醉后72 h的MMSE评分比较差异无统计学意义（P>0.05），而麻醉后6、12、24 h的MMSE评分明显低于麻醉诱导前（P<0.05），且硬膜外阻滞麻醉组MMSE评分均高于全麻组（P<0.05）。两组麻醉诱导前及麻醉后72 h的血清S-100β蛋白水平比较差异无统计学意义（P>0.05），而麻醉后6、12、24 h的血清S-100β蛋白水平明显高于麻醉诱导前（P<0.05），且硬膜外阻滞麻醉组血清S-100β蛋白水平均低于全麻组（P<0.05）。两组睁眼时间、拔管时间及应答时间等麻醉清醒指标及术后72 h的POCD发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），硬膜外阻滞麻醉组术后24 h的POCD发生率明显低于全麻组（P<0.05）。结论：与全麻比较，硬膜外阻滞麻醉可明显降低老年患者术后24 h的POCD发生率，可能与其减少血清S-100β蛋白等炎症因子释放有关。

【关键词】 硬膜外阻滞麻醉; 全身麻醉; 术后认知功能障碍; S-100β蛋白

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）18-000-03

【Abstract】 Objective：To compare the effects of epidural anesthesia and general anesthesia on the postoperative serum S-100β protein level and cognitive function of elderly patients.Method：A total of 90 elderly patients who planned to receive surgical treatment were randomly divided into two groups according to the number table method，general anesthesia group（n=45） was given general anesthesia，and epidural anesthesia group（n=45） was given epidural anesthesia.The mini-mental state examination（MMSE） scores and serum S-100β protein levels of the two groups before and after anesthesia induction were measured.The operation time，anesthesia time，VAS scores，amount of blood loss，transfusion and anesthesia indicators such as open time，extubation time，response time of two groups were compared.The incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD） of two groups were compared.Result：There were no significant differences about operation time，anesthesia time，VAS score，blood loss and infusion volume between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences about MMSE scores between the two groups before and at 72 h after anesthesia induction（P>0.05），while MMSE scores at 6 h，12 h and 24 h after anesthesia were significantly lower than those before anesthesia induction（P<0.05），and MMSE scores in the epidural anesthesia group were all higher than those in the general anesthesia group（P<0.05）.There were no significant differences about serum S-100β protein level between the two groups before anesthesia induction and at 72 h after anesthesia（P>0.05），while serum S-100β protein level at 6 h，12 h and 24 h after anesthesia were significantly higher than those of before anesthesia induction（P<0.05），and serum S-100β protein level of epidural anesthesia group were lower than those of general anesthesia group（P<0.05）.There was no significant difference about the incidence of POCD between the two groups at 72 h after surgery（P>0.05），and the incidence of POCD at 24 h after surgery in the epidural anesthesia group was significantly lower than that in the general anesthesia group（P<0.05）.Conclusion：Compared with general anesthesia，epidural anesthesia can significantly reduce the incidence of POCD in elderly patients at 24 h after surgery，which may be related to the reduction of the release of inflammatory factors such as S-100β protein.

【Key words】 Epidural anesthesia; General anesthesia; Postoperative cognitive dysfunction; S-100β protein

First-authors address：Reproductive Medicine Center of Tongji Medical University，Wuhan 430013，China

老年患者术后极易出现中枢神经系统方面的严重损害，主要临床症状表现为记忆功能明显减退，社交能力、日常行为及人格等出现显著性改变，称为术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[1]。相关研究认为，机体内炎症反应是POCD产生的一个重要因素，而硬膜外阻滞麻醉是较为成熟的麻醉方法，可有效阻断各种刺激伤害传至中枢神经系统，从而明显抑制炎症介质细胞因子的合成和释放过程[2-3]。因此本研究以在笔者所在医院行手术治疗的老年患者为试验研究对象，拟比较硬膜外阻滞麻醉与全麻对老年患者术后血清S-100β蛋白水平及认知功能的影响，现将具体研究结果进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在笔者所在医院2016年2月-2018年10月行手术治疗的90例老年患者，纳入标准：患者年龄均大于60岁;排除标准：（1）意识功能障碍或精神系统疾病的患者;（2）合并有严重心肝肾等重要脏器功能障碍及其他系统疾病的患者;（3）无法难受硬膜外阻滞麻醉与全麻手术治疗的患者。根据数字表法随机分为两组，全麻组45例，男28例，女17例，平均年龄（70.2±8.4）岁;ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级20例;手术类型：肿瘤疾病16例、骨折10例、胃肠道疾病7例、心血管疾病5例、其他7例。硬膜外阻滞麻醉组45例，男27例，女18例;平均年龄（71.0±8.5）岁;ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级18例;手术类型：肿瘤疾病18例、骨折10例、胃肠道疾病8例、心血管疾病4例、其他5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均知晓本项研究并签署知情同意书。本研究方案已通过院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前30 min均肌肉注射0.5 mg阿托品（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021172），进入手术室后需严密监测生命体征等相关指标变化。全麻组：采用咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019） 0.1 mg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842） 2.0 mg/kg、芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508）3～5 μg/kg、维库溴铵（浙江永宁药业股份有限公司，国药准字H20083096） 0.1 mg/kg予以麻醉诱导处理。密切监测生命体征3 min后实施呼吸气管插管术，最后行机械通气。手术期间静脉输注丙泊酚2～3 mg/（kg·h）予以麻醉维持，同时间断静注芬太尼（1 μg/kg）和维库溴铵（0.04 mg/kg），并持续吸入异氟醚（美国雅培制药有限公司，批号8670828） 1.5%～2.0%，手术期间根据患者生命体征变化对麻醉深度予以调整;硬膜外阻滞麻醉组：经蛛网膜下腔途径注入2 ml罗哌卡因（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20052621）重比重液（0.5%），然后维持给药体位时间为15 min，同时麻醉处理平面调至T8以下。手术期间根据镇痛需要可经硬膜腔外注射3～5 ml罗哌卡因重比重液（0.5%）。手术期间需维持氧分压大于95%，收缩压变化值≤20%基础值。

1.3 观察指标及评价标准

检测两组患者在麻醉诱导前、麻醉后6、12、24、72 h时的简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分及血清S-100β蛋白水平，MMSE评分≤22分为痴呆，≤15分为严重痴呆，比较两组手术时间、麻醉时间、VAS评分（分数越高疼痛程度越强）、失血量、输液量等手术指标及睁眼时间、拔管时间、应答时间等麻醉清醒指标，观察两组患者术后24、72 h时术后POCD发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，計数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉及手术指标比较

两组手术时间、麻醉时间、VAS评分、失血量、输液量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组麻醉前后MMSE评分比较

两组麻醉诱导前及麻醉后72 h的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），而麻醉后6、12、24 h的MMSE评分明显低于麻醉诱导前，差异有统计学意义（P<0.05），且硬膜外阻滞麻醉组MMSE评分均高于全麻组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组麻醉前后血清S-100β蛋白水平比较

两组麻醉诱导前及麻醉后72 h 血清S-100β蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），而麻醉后6、12、24 h的血清S-100β蛋白水平明显高于麻醉诱导前，差异有统计学意义（P<0.05），且硬膜外阻滞麻醉组血清S-100β蛋白水平均低于全麻组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组麻醉清醒指标及术后POCD发生率比较

两组睁眼时间、拔管时间及应答时间等麻醉清醒指标及术后72 h的POCD发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），硬膜外阻滞麻醉组术后24 h的POCD发生率明显低于全麻组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

POCD发病诱因主要包括如下几个方面，（1）主动脉粥样硬化和脑栓塞：已有研究证实主动脉粥样硬化是诱导POCD产生的重要危险因素[4]。通过影像学诊断技术可发现超过45%的冠脉搭桥术和主动脉瓣术后患者可出现新发的脑栓塞病灶组织[5]。（2）低灌注：老年患者术后出现脑血栓或合并有颈动脉疾病均为POCD的诱发因素，而脑组织低灌注现象更是一种重要的危险因素[6]。（3）全身炎症反应：已有研究证实手术期间出现的全身严重炎症反应与POCD发生，炎症介质因子与认知功能障碍之间均存在密切的相关性[7]。（4）麻醉：有研究认为，非心脏手术术后认知功能减退的发生率起初低于心脏手术，但随着患者逐渐老龄化发展，POCD发生率明显升高。国内研究发现，全麻药物可导致淀粉大量沉淀或蛋白质折叠出现显著性差异，进而明显改变患者认知功能[8-9]。本研究显示，硬膜外阻滞麻醉组患者麻醉后6、12、24 h的MMSE评分均优于全麻组，而硬膜外阻滞麻醉组术后24 h的POCD发生率明显低于全麻组（P<0.05），提示硬膜外阻滞麻醉对患者认知功能的影响明显小于全麻，还可降低老年患者POCD发生率，分析原因可能为全麻主要作用于中枢神经系统，可对脑记忆蛋白的表达水平造成明显影响，进而导致POCD的发生[10]。硬膜外阻滞麻醉则作用于脊髓，可明显减少药物对中枢神经系统的影响，明显降低POCD发生率[11]。

血清S-100β是一种酸性蛋白分子，可调节各种酶的生理学活性功能，此外对神经细胞、炎性细胞及血管内皮细胞的活性功能均具有一定的调节作用[12-13]。当颅脑遭到严重损伤而出现认知功能障碍时，血清S-100β表达水平可迅速升高，故其可作为判断认知功能状态的特异性实验室指标。本研究结果显示，两组麻醉后6、12、24 h的血清S-100β蛋白水平明显高于麻醉诱导前（P<0.05），且硬膜外阻滞麻醉组血清S-100β蛋白水平均低于全麻组（P<0.05），提示硬膜外阻滞麻醉可有效抑制炎症介质因子的释放，进而明显降低POCD发生率[14]。研究还发现两组手术指标及麻醉清醒指标比较差异无统计学意义（P>0.05），提示两种麻醉方式对患者血液循环及神经系统的影响无显著差异性。因此可知，全麻和硬膜外阻滞麻醉均可对老年患者术后认知功能造成影响，但后者影响较小，可明显降低老年患者24 h POCD发生率，可能与其减少血清S-100β蛋白等炎症因子释放有关，值得临床推广应用。

参考文献

[1]夏燕飞，黄浩，周嘉莉，等.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中华老年医学杂志，2012，31（2）：144-146.

[2]李兴，闻大翔.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究[J].临床麻醉学杂志，2009，25（8）：652-654.

[3] Yurtkan M O，Yildizel B，Kuscu K，et al.Post operative psychiatrtic disorders in general thoracic surgery：incidence，risk factors and outcomes[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（5）：1152-1157.

[4]奚高原，孟宪慧.右旋美托咪定对中老年患者单肺通气术后早期认知功能改变的影响[J].中华实验外科杂志，2013，30（12）：2747-2748.

[5]李陆军，孙振全.不同体位下气腹对妇科手术患者S100β蛋白和MMSE评分的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（11）：1064-1068.

[6]赵喆，耿慧.核转录因子-κb-基质金属蛋白酶-9信号通路在糖尿病大鼠认知功能障碍中的作用[J].实用老年医学，2013，15（10）：843-845.

[7]郭会映，孙芳.皮质下缺血性血管性认知功能障碍的静息态功能磁共振研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（12）：1257-1259.

[8] Williams-Russo P，Sharrock N E，Mattis S，et al.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults：a randomized trial[J].JAMA，1995，274（1）：44-50.

[9]李玉梅，張婷.慢性脑低灌注对2型糖尿病模型大鼠空间学习记忆能力的影响及胆碱能神经元损伤的机制探讨[J].中国临床神经科学，2013，15（6）：614-615.

[10]陈庆国.脊椎-硬膜外阻滞麻醉与全麻对老年骨科手术患者术后认知功能的影响[J].医学理论与实践，2015，28（8）：1062-1063.

[11]刘沁爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术患者术后早期认知功能的影响[J].山东医药，2011，51（26）：68-69.

[12]张芳芳，张娟，杨柳英，等.S-100β蛋白、IL-1β、IL-6和α-TNF的表达在全膝置换术后认知功能障碍的相关性研究[J].浙江中医药大学学报，2012，36（12）：1290-1292.

[13]方开云，朱焱，冯亚平，等.血清S-100β蛋白和NSE水平预测不同年龄患者术后谵妄的准确性[J].中华麻醉学杂志，2012，32（1）：27-30.

[14]夏向锋，沈伟.全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，23（35）：3961-3962.

（收稿日期：2019-01-08） （本文编辑：郎序莹）