预充量对脉冲式镇痛在二次剖宫产术后疼痛敏感性的影响*

阮剑辉， 宋晓阳， 杨丽， 李小亮， 鲁汉杰， 徐珊， 甘国胜

1中国人民解放军中部战区总医院麻醉科(湖北武汉 430070)； 2南方医科大学武汉临床医学院(湖北武汉 430000)

随着二胎政策全面开放，选择二次剖宫产的产妇逐渐增多，瘢痕子宫再次妊娠率明显升高。二次剖宫产手术麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、腰硬联合麻醉甚至于局部麻醉，尽管麻醉选择方式多，目前绝大部分选择腰硬联合麻醉，一方面腰麻起效迅速，作用完善，有利于手术进行，降低手术风险；另一方面，留置硬膜外导管，有利于术后镇痛。剖宫产术后镇痛不同于其他类型手术的术后镇痛，镇痛时既要考虑缓解腹部切口的躯体疼痛，还要考虑缓解子宫收缩所导致的疼痛;此外，还要考虑镇痛方式选择降低对产妇本人及新生儿的不良反应[1]。硬膜外术后镇痛自1952年首次报道以来，现已广泛应用于临床。硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)效果确切，但是，硬膜外镇痛要求高，尤其二次剖宫产患者，一方面经历过剖宫产手术，腹腔以及盆腔黏连较重，手术时间相对延长；另一方面，首次剖宫产术后的硬膜外腔容易出现粘连，导致硬膜外麻醉出现阻滞不全，甚至出现花斑样阻滞现象，麻醉维持的效果降低，不利于麻醉平面的扩散[2]。麻醉医师对术中麻醉镇痛效果关注较多，术中麻醉处理对术后镇痛效果的预判往往被忽略，尤其关于术毕硬膜外预充量对术后疼痛敏感性的影响知之甚少，本研究旨在评价硬膜外扩充量对二次剖宫产患者术后疼痛敏感的影响，为腰硬联合二次剖宫产的患者行程控硬膜外脉冲式(PIEB)+PCEA模式下镇痛预扩充提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1—7月期间收治的择期行二次剖宫产手术的孕产妇180例，年龄24～40岁，单胎，孕期38～41周，体重60～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。采用随机双盲的方法分为3组，每组60例。纳入标准：无中枢神经病变且符合二次剖宫产手术指征的产妇；既往无剖宫产以外的腹部手术史和消化系统疾病史，均为子宫下段横切口，未合并子宫破裂、胎盘植入、胎盘粘连、大出血；术后8 h内生命体征平稳；术后均保留硬膜外导管，并与镇痛泵连接；产妇无下肢运动功能障碍相关疾病；愿意配合本研究并签署知情同意书。排除标准：急诊剖宫产术；胎膜早破，严重妊娠并发症如糖尿病、先兆子痫、胎盘早剥等；阿片类药物滥用史者，以及对酰胺类局部麻醉药过敏患者；合并全身或者局部感染者；严重腰背部疼痛史和精神疾病不能配合者；过度肥胖；合并肠梗阻、恶性肿瘤等。全脊麻以及硬膜外导管异常患者等。3组产妇身高、体重、年龄及孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目A组(n=60)B组(n=60)C组(n=60)身高(cm)162±3163±4162±4体重(kg)73±1172±1073±12年龄(岁)31±632±531±7孕周(周)39.0±1.0 39.0±1.0 39.0±1.0

1.2 麻醉方法 入室后常规鼻导管吸氧，完善各项生命体征监测，开放静脉通路，输入醋酸林格液500 mL。将180例患者随机分为3组，均取左侧卧位，选取L2-3硬膜外间隙穿刺，确认穿刺针位于硬膜外腔后，插入蛛网膜下腔阻滞麻醉针，针孔向头端，见清亮脑脊液溢出，即以0.15 mL/s速度注入重比重局部麻醉药0.5%盐酸布比卡因8 mg，注药完毕后拔出蛛网膜下腔阻滞麻醉针，向头端置入硬膜外导管3.5 cm行术后镇痛。转为平卧位后硬膜外常规给予2%的利多卡因5 mL试验剂量，测试并调整麻醉平面在T8以下，麻醉平面固定后行剖宫产术。在手术结束前30 min给予硬膜外扩充剂量：A组给予2%利多卡因5 mL；B组给予1%利多卡因10 mL；C组给予0.5%利多卡因20 mL。出现血压下降时加快输液或者给予麻黄碱对症处理，低血压标准：收缩压下降基础值的20%或者低于100 mmHg(1 mmHg=0.133 3 kPa)。镇痛方法：术毕保留硬膜外导管，测试麻醉平面在T6以下则连接PIEB注入无线电子镇痛泵(江苏人先rehn<11>型)。电子泵中镇痛药液由专人配置，A、B、C组皆由0.15%罗哌卡因(盐酸罗哌卡因注射液，批号，AstraZeneca AB，LBKK)混合0.5 μg/mL的舒芬太尼(人福药业有限公司，批号1171201)。采用PIEB+患者PCEA给药方式。负荷剂量3 mL，脉冲剂量5 mL/次，单次剂量5 mL/次，脉冲时间60 min，锁定时间30 min，最大剂量15 mL/h，维持时间48 h。

1.3 观察指标 镇痛开始后观察并记录以下指标：(1)术后2、6、12、24、48 h时静息、运动时VAS评分(0～10分：0分无痛，疼痛依次增加，10分为极度疼痛)；(2)Bromage评分评价下肢运动能力，0分：可以弯曲髋膝关节；1分：仅有膝关节能正常弯曲；2分：仅有踝关节或者足部能正常运动；3分：足部难以正常活动；(3)术后首次疼痛按压时间，各时点镇痛泵有效按压次数，总镇痛药物消耗量；(4)镇痛满意度：非常满意、满意、一般、不满意；(5)恶心、呕吐、头晕、下肢麻木或者单侧麻木、排气时间及尿潴留发生率(本院产科术后24 h常规拔除尿管，鼓励患者尽早、尽快自行排尿；如果发生尿潴留，则重新留置导尿管)；以及BCS舒适度评分；记录术后48 h内PCEA中硬膜外药物用量；记录其他不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 3组术中MAP、HR、SpO2、出血量、手术时间等比较 3组术中MAP、HR、SpO2、出血量、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 镇痛效果 3组患者总体镇痛效果良好。术后2、12、24、48 h活动状态下较安静时VAS评分整体偏高，但差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6 h VAS评分B、C组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

项目A组(n=60)B组(n=60)C组(n=60)MAP(mmHg) 麻醉前120.2±7.6121.1±7.2120.4±7.4 麻醉后118.3±6.8116.3±6.7114.8±6.7HR(次/min) 麻醉前88.1±6.886.5±6.787.8±6.9 麻醉后89.2±6.590.2±6.689.9±6.5SpO2(%)97.2±1.397.1±1.297.3±1.3手术时间(min) 86.6±8.488.6±9.287.6±9.3出血量(mL)186.6±12.4196.5±11.6205.2±11.4

*与A组比较P<0.05

2.3 3组患者48 h镇痛药用量、术后首次疼痛按压时间、镇痛泵有效按压次数比较 A组镇痛药用量多于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；在6、12、24、48 h各时点镇痛泵有效按压次数B、C组较A组明显要少，术后首次疼痛按压时间B组较A、C组明显要长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

项目A组(n=60)B组(n=60)C组(n=60)术后48 h用量(mL)288.5±8.5256.2±4.5*268.6±6.1*首次疼痛按压平均时间(h)3.8±0.6△8.6±0.74.2±0.6△～6 h有效按压次数5.2±0.91.3±0.8*1.8±0.9*～12 h有效按压数8.7±1.22.6±1.1*3.2±1.1*～24 h有效按压数9.1±1.33.2±1.3*3.8±1.4*～48 h有效按压数10.1±1.63.6±1.5*4.2±1.6*

*与A组比较P<0.05；△与B组比较P<0.05

2.4 镇痛并发症发生率的比较 患者使用PCEA过程出现不良反应中，恶心、呕吐发生率C组较A组、B组明显要高，差异有统计学意义(P<0.05)。下肢麻木、尿潴留的发生率和排气时间，各组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 术后镇痛各组间恶心、呕吐、下肢麻木、排气时间比较 例(%)

*与C组比较P<0.05

2.5 镇痛后48 h，患者、医生、护士总体满意度调查统计比较 医患总体满意度较高，3组差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 3组镇痛治疗后48 h医患总体满意度的比较 例

3 讨论

腰硬联合麻醉是起源于 20 世纪 80 年代的一种新的椎管内麻醉技术，其结合了腰麻与硬膜外两种麻醉方式的优点，有效缩短了麻醉起效时间，具有药物用量较少、肌肉松弛完善、术中牵拉少等优点，具有良好的镇痛效果[3-4]。硬膜外麻醉广泛应用数十年，但作用机制仍不甚清楚。阿片类药物与局部麻醉药物是当前常用的硬膜外术后镇痛药物[5]。目前大多数学者认为硬膜外阻滞时，局麻药经多种途径产生镇痛作用，在硬膜外腔注射大剂量(容积)局麻药后，可能通过整体流动沿纵向扩散， 药物首先从高浓度区域向低浓度区域扩散，扩散的方向随椎体水平而改变，即腰段硬膜外注药后主要向头侧扩散[6]。其中以注入硬膜外腔后局麻药浓度梯度直接作用于脊神经根，阻断疼痛刺激信号向中枢神经系统传导。决定硬膜外神经阻滞范围的最主要因素是局麻药的容量，而决定阻滞强度及作用持续时间的主要因素是局麻药的浓度，合适的浓度和容量以及镇痛衔接时间相关联是保证术后镇痛效果的基础[7]。硬膜外预充的容量和浓度对于二次剖宫产患者术后镇痛效果的影响还有待于进一步探讨。

笔者对我院二次剖宫产手术时间统计发现，平均手术时间约100 min，其时长约为初产妇平均手术时间的1～1.5倍[8]。从药物代谢动力学角度看，利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等酰胺类药作用相对稳定，不易被胎盘分解，渗透性强，作用时间较长，不良反应少，被产科麻醉普遍应用[9]。临床上使用较多的为0.5%的盐酸布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞，起效时间为5～10 min，可维持有效镇痛时间为2～2.5 h[10]。使用0.5%的布比卡因1.8 mL，将平面控制在T8以下，术中无需进行硬膜外给药，即可完全满足剖宫产手术需求[11]。留置硬膜外导管可行硬膜外术后镇痛，且麻醉时间不受限制，同时也减少了腰麻后头痛的发生率，是剖宫产术后镇痛首选的方法[12]。对于经历过硬膜外麻醉的二次剖宫产产妇，硬膜外腔容易发生无菌性软组织黏连，导致药物扩散受阻，麻醉平面扩散不全和效果欠佳等情况。本研究结果显示术后6 h，运动、静息状态下VAS评分B组明显低于A组和C组，术后6 h内A组自控镇痛按压次数明显较B、C组要高；术后首次疼痛按压时间B组较A、C组明显要长。笔者分析造成这一原因与手术结束前给予硬膜外预充药物浓度和容量有关系；由于硬膜外阻滞时，局麻药通过多种途径发生作用，降低术后疼痛敏感性，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及药物通过进入蛛网膜下腔，产生“延迟”的脊麻为主要作用方式[13]。本研究观察A组给予2%利多卡因5 mL，尽管起到有效的麻醉效果，解决了硬膜外阻滞“质”的问题，但硬膜外扩充量过少，产生麻醉平面局限。手术后6 h出现阻滞不全，镇痛“断档”减弱的情况；从表3中我们可以看出，术毕48 h硬膜外用药量A组明显多于B、C组，比较差异有统计学意义。C组按压次数比B组普遍要高，但差异无统计学意义。C组给予0.5%的利多卡因20 mL，术后恶心、呕吐发生率明显高于A、B组。产妇由于子宫增大及周围结构压迫下腔静脉，部分静脉血流通过椎管内静脉丛回流，致其怒张，硬膜外腔相对变窄[14]。硬膜外腔隙变小，注入药物容量相对过多，C组麻醉平面尽管得到完善扩充，但其作用强度弱，持续时间短，部分病例出现一过性麻醉平面过高，可能导致部分患者血压偏低引起恶心、呕吐的发生。C组由于浓度过低，麻醉药物作用时间缩短，出现术后首次疼痛按压时间B组较A、C组明显要长.PIEB是一种新型的硬膜外给药方式，使药物脉冲式流出硬膜外导管前端与侧孔，使药物在硬膜外腔与脊神经根接触而产生良好的镇痛作用[15]。其特点是间断、脉冲式给药，相比连续硬膜外(continuous infusion epiduaral，CEI)给药速度由1 mL/min输注速度提高到5 mL/min，给药方式具有压力高、速度快，分散均匀、广泛，从而提高了硬膜外镇痛的质量[16-17]。手术结束前给予1%利多卡因10 mL作为镇痛前扩充，能有效扩充麻醉平面，同时避免麻醉范围过广泛。本研究采用PIEB+PCEA给药模式复合0.15%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼，设定脉冲时间为60 min，脉冲剂量为5 mL/次(即每间隔60 min脉冲5 mL)，锁定时间在30 min(30 min以内有效按压1次，患者自控镇痛)。另外， A、B组术后48 h医患满意度高于C组，但是差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究不足之处在于：硬膜外扩充药物选择，仅基于盐酸利多卡因安全性、性价比和时效性考虑，可能存在一定局限性；镇痛泵的参数设置来源于我们自己的经验，可能不是最优化的剂量/时间设置。由于硬膜外阻滞阻断了交感神经的传导，抑制了交感神经兴奋，导致阻滞区域血管扩张，造成回心血量锐减，从而很容易引起低血压的发生[18]，对于恶心、呕吐病例应该增加血压监测频次；本研究样本量相对较小，有待更大的样本量的研究来进一步证实PIEB+PCEA模式给药优点。

综上所述，我们认为术毕硬膜外腔给予1%利多卡因10 mL扩充麻醉平面，并联合PIEB+PCEA模式下进行产后镇痛，可以安全、有效满足二次剖宫产产妇镇痛需要，降低了术后疼痛敏感性，取得满意的镇痛效果，值得临床推广应用。