经皮穿刺置管引流和内镜经十二指肠乳头引流治疗胰腺假性囊肿的有效性和安全性临床对照研究

支春平 秦红军 胡仁健 胡红强 程刚 唐荣

武警四川总队医院肝胆外科，乐山 614000

【提要】 选取武警四川总队医院肝胆外科收治的85例胰腺假性囊肿患者，随机分为B超引导下经皮穿刺置管引流组(经皮组，43例)及内镜下经十二指肠乳头引流组(内镜组，42例)。两组患者引流后血尿淀粉酶下降程度、囊肿缩小程度、症状缓解率及长期影像好转率、总并发症发生率、病死率、术后囊肿复发率、再次治疗率的差异均无统计学意义，表明两种引流方法均使症状长期缓解，减少复发，安全可靠。但内镜下经十二指肠乳头引流对胰腺假性囊肿短期症状缓解率低，经皮穿刺置管引流可在短期内缓解临床症状但住院时间较长，因此经皮穿刺置管引流可作为内镜引流失败的补救措施。

胰腺假性囊肿是血液、胰液外渗及胰腺自身消化引起组织坏死物聚集于胰腺内不能吸收形成的胰腺囊性病变，多继发于急慢性胰腺炎、胰腺损伤、手术和肿瘤[1]，临床表现缺乏特异性，部分患者可出现发热、上腹肿块、压痛、胃肠道功能紊乱等症状。随着囊肿体积进行性增大，症状明显，并可出现并发症，此时需要治疗。经皮穿刺置管引流、内镜下经十二指肠乳头引流是治疗胰腺假性囊肿的常用微创方法[2-3]，本研究比较两种方法的疗效和安全性。

一、资料与方法

1．研究对象：选取2015年1月至2018年2月武警四川总队医院肝胆外科收治的85例胰腺假性囊肿患者。纳入标准：(1)诊断符合2012年亚特兰大的分类标准[4]；(2)囊肿发生时间>4周，术前行腹部CT或MRI检查囊肿最大径≥6 cm或呈进行性增大；(3)腹痛、腹胀等症状明显或出现胃肠道梗阻、胆管梗阻、门静脉高压等并发症。排除标准：(1)胰腺脓肿、包裹性坏死、胰腺肿瘤等；(2)随访失联；(3)缺乏复查资料和数据。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2．方法：采用随机数字表法将患者分为经皮组和内镜组。经皮组采用经皮穿刺置管引流术治疗。先行腹部超声确定囊肿位置和大小，选择最接近腹壁、避开重要器官部位为穿刺点，并进行标记。在标记处作一长约5～7 mm切口，超声引导下进行穿刺，当穿刺针到达囊肿部位置入导丝，退出穿刺针扩皮，沿导丝放置引流管(7～10 F)后退导丝，将引流管缝于皮肤，连接引流袋。

内镜组采用内镜下经十二指肠乳头引流术治疗。术前均行ERCP明确胰管狭窄部位和程度。内镜插入到十二指肠降段，选择胰管插管，将导丝置入囊腔内，沿导丝放置合适胰管内支架引流，若胰管狭窄或胰瘘时行鼻胰管引流管，远端置于假性囊肿处，见大量囊液流出为置管成功。

术后监测生命体征，预防性应用抗生素、奥美拉唑、奥曲肽。记录每日引流量、颜色和性质。引流的囊液若浑浊，需经引流管灌洗。术后3 d复查腹部B超，囊肿最大径缩小>2 cm，临床症状明显缓解或消失、无并发症准以出院。出院后随访，定期复查B超观察囊肿体积。当引流量<10 ml/d时夹闭引流管，1周行影像学检查囊肿消失给予拔管。内镜组在囊肿消失后于内镜下取出支架或拔除鼻胰管。

3．观察指标：(1)记录所有患者的基本情况；(2)引流后症状缓解情况；(3)短期(引流后1个月)及长期(引流后6个月)影像学好转情况(囊肿消失或囊肿最大径缩小至<2 cm且无复发)[5]；(4)囊肿复发和再治疗情况；(5)引流前(T0)及引流后3 d(T1)、1周(T2)、2周(T3)至拔管(T4)时血、尿淀粉酶水平；(6)超声测量的囊肿最大直径；(7)引流后是否出现感染、堵塞、移位等并发症。

二、结果

1．患者一般情况比较：经皮组共43例，内镜组共42例。两组患者的一般情况差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2．两组患者血、尿淀粉酶及囊肿最大径比较：两组患者血、尿淀粉酶及囊肿最大径在引流后均较引流前显著下降(P值均<0.05)，但两组各时间点间的差异均无统计学意义(表2)。

3．两组患者病情好转情况比较：经皮组症状缓解率、短期及长期影像好转率分别为86.0%(37/43)、81.4%(35/43)及74.4%(32/43)；内镜组分别为78.6%(33/43)、35.7%(15/43)及66.7%(28/43)。经皮组短期影像好转率显著高于内镜组，差异有统计学意义(χ2=18.35，P=0.000)，而两组症状缓解率及长期影像好转率的差异均无统计学意义。

表2 两组各时间点血、尿淀粉酶比较

注：与T0比较，aP<0.05

4．两组患者并发症发生率比较：经皮组发生感染、发热、出血、引流管移位分别为1、2、2、3例，总并发症发生率为18.6%；内镜组分别为2、2、2、2例，总并发症发生率为19.1%，两组差异无统计学意义。

5．两组患者住院时间、病死率、术后复发率、再次治疗率比较：经皮组住院时间、病死率、复发率、再次治疗率分别为(15.3±3.7)d、2.3%、7.0%、9.3%；内镜组分别为(8.2±2.5)d、0、4.8%、4.8%。内镜组的住院天数显著短于经皮组，差异有统计学意义(t=10.416，P=0.000)，而两组的病死率、术后复发率、再次治疗率的差异均无统计学意义。

讨论胰腺假性囊肿发生率为15%～25%[3]，占胰腺囊性病变75%[6]。40%～50%胰腺假性囊肿可在6周内自行吸收，6周以上的胰腺假性囊肿约8%可自行消退[7]。但仍有25%患者因伴有明显临床症状或继发感染等需进行干预治疗[8]。胰腺假性囊肿治疗的绝对指征有[7,9]：(1)感染、出血；(2)胰瘘；(3)出现明显的囊肿压迫症状，如压迫大血管、胃肠道、胆管造成缺血性疼痛，肠道蠕动受阻、胆汁淤积。相对适应证有：(1)囊肿最大直径>6 cm，发生时间>4周；(2)影像学显示囊肿进行性增大，或囊肿体积较小但出现难以忍受的腹部症状[10]。

外科手术引流是治疗胰腺假性囊肿的有效手段。传统外科手术治疗创伤大、恢复慢，并发症发生率和病死率分别达26%、6%[6]。随着微创技术的不断提高，微创治疗胰腺假性囊肿成为主要手术方法。B超引导下经皮穿刺置管引流在B超全方位、多角度探测下可实现灵活定位，准确置管，置管成功率高，对患者创伤小，术后恢复快。刘同喜和鲁超敏[11]指出B超引导下经皮置管引流术创伤小，操作简单，可有效替代传统剖腹引流术。和泽源等[12]应用彩超引导下引流术治疗胰腺假性囊肿，治愈率达89%，有效率100%。内镜下经十二指肠乳头引流是通过在主胰管内置入支架恢复胰管连续性，或放置鼻胰管达到引流囊液目的，治疗成功率为80%～100%[13]。

本研究结果显示，经皮组和内镜组患者引流后的血、尿淀粉酶下降程度、囊肿缩小程度、症状缓解率及长期影像好转率、总并发症发生率、病死率、术后囊肿复发率、再次治疗率的差异均无统计学意义，但经皮组的短期影像好转率显著高于内镜组，而住院时间显著长于内镜组，说明经皮穿刺置管引流和内镜下经十二指肠乳头引流治疗胰腺假性囊肿均可显著降低血、尿淀粉酶水平，缩小囊肿体积，使患者获益，减少复发，安全可靠。但内镜下经十二指肠乳头引流对胰腺假性囊肿短期症状缓解率低，经皮穿刺置管引流可在短期内缓解临床症状但住院时间较长，因此经皮穿刺置管引流可作为内镜引流失败的补救措施。临床医师可参考不同医院自身条件和内镜医师的技术水平选择治疗方案。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突