利伐沙班治疗室壁瘤附壁血栓疗效和安全性分析

李贝华 单文俊

解放军69250部队医院，新疆乌鲁木齐市 830000

左室室壁瘤(LVA)是急性心肌梗死(AMI)后常见的严重并发症之一。在抗栓时代前，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者附壁血栓发生率据报道为27%～57%[1]，再灌注和抗凝治疗的开展，降低了血栓的发生率。研究证明华法林抗凝可消除心房纤颤和室壁瘤患者附壁血栓，降低心脑血管事件[2]，但需密切监测国际标准化比值(International Normalized Ratio，INR)。而利伐沙班是新型抗凝口服药物，在房颤、骨科手术等应用中表现出良好的抗凝效果,且出血率低[3-4]。利用利伐沙班治疗左室室壁瘤附壁血栓国内外少见报道，本研究观察应用利伐沙班治疗左室室壁瘤附壁血栓的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年3月—2018年6月收治确诊为急性心肌梗死合并室壁瘤附壁血栓患者69例随机分成治疗组36例和对照组33例，69例患者中57例曾行PCI治疗，平均植入支架(1.2±0.6)枚。入选标准如下：(1)年龄<70岁；(2)经胸超声明确室壁瘤合并附壁血栓形成；(3)血压<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(4)肝肾功能正常，凝血机制无异常；(5)入院前6 个月内无消化道溃疡或脑出血等大出血病史。排除既往有心肌梗死病史及心房颤动患者。两组患者在性别、年龄、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，EF)、室壁瘤位置、大小等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法 两组均给予心肌梗死常规治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻断剂、ACEI/ARB、硝酸酯等。治疗组口服利伐沙班(进口药品注册证号：H20140132；德国拜耳医药保健有限公司生产)10mg/d抗凝，对照组口服华法林(批准文号：国药准字H31022123；上海信谊药厂有限公司生产)抗凝治疗，起始剂量为2.5mg/d，开始服药2～3d后每日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2d后改为1周检测2次INR ，控制INR在2.0 ～ 3.0，出院后每2周监测1次。两组患者治疗观察共3个月。

1.3 观察指标 (1)疗效指标：① 3个月内两组患者附壁血栓消除例数(率)； ②两组患者死亡、脑栓塞、重要脏器及周围动脉栓塞的复合终点事件发生例数(率)。(2)出血指标：观察脑出血及大出血发生率。大出血定义遵循出血学术研究联合会(BARC) 2011出血标准[5]，血红蛋白下降>2g/dl，需要住院输血治疗的出血。其他出血为小出血，包括不用住院治疗自行终止的黏膜、皮肤出血，需要住院治疗但血红蛋白下降<2g/dl出血。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 3个月随访期内，治疗组患者血栓消失率高于对照组，而猝死、栓塞事件发生率、出血率均低于对照组，但上述指标组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者随访结果比较[n(%)]

2.2 两组用药安全性对比 治疗组36例患者在用药期间有4例出现出血。其中2例为牙龈出血，2例为采血部位瘀斑，上述出血均为少量出血，经对症处理后好转，出血率为11.1%；对照组33例患者中6例出现出血，4例为牙龈出血，2例为消化道出血，其中1例表现为少量黑便1d，另1例呕血1次，黑便3d，停用华法林，给予潘妥拉唑、维生素K静滴后缓解，考虑到调整INR波动大、出血后不能及时止血，2例消化道出血患者均改为利伐沙班口服。对照组出血均为小出血、血红蛋白下降<2g/dl，治疗后好转，出血率为18.2%。治疗组出血率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组均未出现脑出血及大出血事件，见表2。

3 讨论

心肌梗死后，尤其前壁梗死，其心肌发生坏死、变薄、重构，室壁运动减弱至消失，梗死部位心内膜因炎性物质的侵蚀，表面变粗糙，加上室壁瘤内血流缓慢、涡流、高凝等因素，易导致附壁血栓形成。当附壁血栓破碎、脱落后可导致周围动脉及重要脏器的栓塞，常发生脑栓塞。心室内附壁血栓多无症状，临床上不易被发现，而二维超声心动图对此诊断准确、可靠[6]，笔者采用至少2个超声切面证实心室壁附着不规则中高回声团块影。

2012年美国胸科医师学会抗凝指南建议[7]急性心肌梗死经药物支架介入治疗的患者，如果前壁心肌梗死合并左室血栓，或者有血栓高危因素(EF<40%，前侧壁运动异常)，建议联合使用华法林(INR 2.0～3.0)加双联抗血小板至少3～6个月(2C级)，对接受金属裸支架置入术的患者，三联治疗[INR(2.0～3.0)、低剂量阿司匹林75～100mg、氯吡格雷75mg/d]至少1个月(2C级)。

既往多使用华法林治疗此类患者，但华法林起效慢，要求严密监测INR，且抗凝效果受多种食物及药物的影响，造成很多此类患者不愿意进行抗凝治疗，延误病情，而发生出血后拮抗华法林抗凝作用难以很快起效，限制了华法林的应用。本文采用利伐沙班治疗急性心梗后室壁瘤附壁血栓患者，结果显示，3个月随访期内两组血栓消除率相比虽然差异无统计学意义，但是治疗组比对照组有升高的趋势，考虑原因可能是利伐沙班是Ⅹa因子直接抑制剂，起效迅速、使用方便、生物利用度高、无须监测，不受食物和其他药物代谢的影响，能更早地达到稳定的抗凝作用；而华法林服用常因药片掰分不均匀而影响服用剂量，其他药物、食物影响其药效，因而抗凝作用不稳定。本文结果还显示，两组在死亡率和栓塞事件发生率上差异无统计学意义，治疗组和对照组各有1例在住院期间因心室颤动抢救无效死亡，对照组另1例死亡发生在院外随访期间，原因不明。

本研究在安全性方面，使用利伐沙班的治疗组出血率为11.1%，低于使用华法林的对照组出血率18.2%，但差异无统计学意义，两组均无脑出血及大出血发生，发生的可控制小出血对于患者短期预后无不良影响，但服用华法林时因为监测INR不便等原因，容易造成抗凝过度，引发出血，而且出血后拮抗华法林抗凝作用效果较慢，不利于止血。

综上，利伐沙班治疗急性心肌梗死室壁瘤附壁血栓患者较华法林相比疗效相当，但利伐沙班倾向于更高的血栓消除率、更低的出血率，且使用方便、无需监测INR、抗凝作用消失快利于止血等优势能使更多的患者受益。