单中心腹膜透析葡萄球菌属相关性腹膜炎分析

梁子介 谢 超 誉翠颜 叶佩仪 孔耀中

广东省佛山市第一人民医院 528000

腹膜透析是治疗终末期肾病的重要手段，随着腹膜透析连接系统的改进，腹膜炎发生率有了明显的降低，但仍是目前影响腹膜透析患者退出腹膜透析及腹膜透析技术失败的最常见并发症[1]。在腹膜炎致病菌当中革兰氏阳性球菌仍为主要致病菌，其中最常见的感染源是皮肤菌群葡萄球菌属如：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等，接触污染仍是腹膜炎感染的最重要途径。接触污染是可以预防的，故了解我院腹膜透析中心葡萄球菌属腹膜透析相关性腹膜炎患者的特征及致病菌耐药情况及变化趋势有重要意义，可以有针对性进行干预预防腹膜透析相关性腹膜炎的发生，提高我院腹膜透析中心腹膜透析质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2009年1月—2016年12月我院腹膜透析中心收治持续不卧床腹膜透析细菌培养阳性腹膜透析相关性腹膜炎共230例次，其中男110例次，女120例次，平均年龄(52.9±14.1)岁。肾脏基础疾病包括:慢性肾小球肾炎158例次，糖尿病肾病31例次，高血压肾病3例次，梗阻性肾病27例次，狼疮性肾炎11例次。其中175例发生腹膜炎1次，20例2次，5例3次。所有患者获知情同意。

1.2 诊断标准 按照国际腹膜透析协会指南诊断标准为：(1)腹痛和(或)透出液浑浊，伴或不伴发热；(2)腹透流出液白细胞计数>100个/μl，中性粒细胞比例> 0.50；(3)腹透流出液培养有病原微生物生长。符合3条标准中2条即可诊断腹膜炎。腹膜炎复发定义为前1次腹膜炎抗生素治疗结束4周内再次发生腹膜炎, 且致病菌相同。治愈标准为腹膜炎经治疗后完全缓解,30d内无复发。退出标准为患者因腹膜炎所致腹膜透析导管拔除、转血液透析治疗或死亡。

1.3 方法及仪器 对怀疑腹膜炎患者就诊时，留取腹透流出液室温下垂直悬挂整袋腹透液1h后无菌留取腹透流出液分别接种血液增菌需养瓶和厌氧瓶中，每瓶10ml；应用美国BD公司BATEC9240全自动血液增菌培养仪培养监测。采用法国生物梅里埃API和VITEK2-COMPACT系统细菌鉴定; 药敏试验采用K-B纸片扩散法。

1.4 临床处理及资料收集 所有腹膜炎患者按国际腹膜透析协会指南使用抗生素治疗。收集腹膜炎患者年龄、性别、基础病、BMI、腹膜透析时间、血红蛋白、血清白蛋白、胆固醇、血钾、血肌酐，血iPTH，血尿酸，致病菌培养结果，治疗经过，转归。

2 结果

2.1 葡萄球菌属腹膜炎转归 收集葡萄球菌属腹膜炎75例次，69例次治愈，其中有2例患者每隔3个月发生腹膜炎，均为表皮葡萄球菌，重置导管后，腹膜炎治愈。5例治疗失败转血液透析，其中1例转血液透析后死于营养不良。

2.2 葡萄球菌属腹膜炎致病菌谱 葡萄球菌属腹膜炎病原菌当中，表皮葡萄球菌为主占57.3%，其次为金黄色葡萄球菌及头部葡萄球菌占10.67%，沃氏葡萄球菌及溶血性葡萄球菌占8%，末位为木糖葡萄球菌，里昂葡萄球菌，山羊葡萄球菌，腐生葡萄球菌各有1例。见表1。

表1 葡萄球菌属腹膜炎致病菌普

2.3 葡萄球菌属腹膜炎致病菌普变化 2009—2012年及2013—2016年两阶段分别发生葡萄球菌属腹膜炎31、44例次，分别占36.5%和30.3%，2013—2016中葡萄球菌属腹膜炎比例稍低，但差异无统计学意义，见表2。

表2 不同阶段葡萄球菌腹膜炎构成变化

2.4 葡萄球菌属腹膜炎预后 葡萄球菌腹膜炎总体预后良好，治愈率分别为64.5%和77.3%，后阶段有上升趋势，但差异无统计学意义，复发率较高不同时间段分布占25.8%和15.9%，有下降趋势，退出及死亡两阶段差异无统计学意义。见表3。

表3 不同阶段葡萄球菌腹膜炎预后变化

2.5 葡萄球菌属腹膜炎致病菌耐药变化 本研究中未发现万古霉素耐药株，青霉素耐药分布占48.4%和50%，头孢唑啉耐药为45.2%和52.3%，苯唑西林耐药为51.6%和52.3%，头孢呋辛钠耐药为38.7%和45.5%，左氧氟沙星耐药为29.0%和40.9%，两阶段细菌耐药有上升但差异无统计学意义，见表4。

表4 不同阶段葡萄球菌腹膜炎致病菌耐药变化

2.6 葡萄球菌腹膜炎与非葡萄球菌腹膜炎特征 葡萄球菌腹膜炎组男性患者比例明显高于非葡萄球菌腹膜炎组(68% VS 38%)，差异具有统计学意义。葡萄球菌腹膜炎组当中年龄及透析龄较非葡萄球菌腹膜炎组低，提示年轻透析龄患者易发生葡萄球菌腹膜炎；原发病在两组间差异无统计学意义；葡萄球菌腹膜炎组中iPTH控制较非葡萄球菌腹膜炎组要好，但血磷及尿酸水平控制欠佳。见表5。

3 讨论

腹膜透析是终末期肾功能衰竭的重要替代治疗方式，腹膜透析技术革新，显著减少了与治疗有关的并发症，使患者能够维持腹膜透析更长时间[2]，腹膜透析相关性腹膜炎是导致腹膜透析退出的主要原因[3]。葡萄球菌是定植于人体体表和腔道的菌群，也是腹膜透析相关感染的常见致病菌。在我院腹膜透析中心230例培养阳性腹膜炎当中共发现葡萄球菌属75例次，占32.6%，与Shin JH等[4]一样，表皮葡萄球菌为最常见葡萄球菌属腹膜炎致病菌，与其广泛分布人体表面及腹膜透析操作污染有关。葡萄球菌腹膜炎治疗反应较好，特别是比革兰氏阴性杆菌治疗反应好，但容易复发，本文中葡萄球菌腹膜炎复发率为20%，较国外学者Fahim M等[5]低，考虑我院腹膜透析中心使用万古霉素作为抗感染药物相关。生物膜的存在是重复腹膜炎发作的潜在原因[6]，本文中也有反复发作的表皮葡萄球菌腹膜炎，最终需更换腹膜透析导管才最终治愈腹膜炎。腹膜炎致病菌耐药是医生关注问题，在本文中尚未发现万古霉素耐药葡萄球属致病菌，但其他抗生素耐药有上升趋势，与其他报道基本一致。本文发现葡萄球菌腹膜炎组当中男性比例较女性明显升高，差异有统计学意义，性别差异在腹膜透析当中研究较少，Kitterer D等[7]发现女性腹透患者技术生存率较男性好，但没有报告在腹膜炎上差异，推测可能与男性患者在操作中不够专注有关，国内也有报道早发性腹膜炎男性要比女性多见，而且透析龄短[8]。但在本文中发现我院腹膜透析中心葡萄球菌属腹膜炎患者较非葡萄球菌属腹膜炎患者年轻，与Kotera N等[9]不一致，他们发现≥65岁老年患者有高频率的葡萄球菌性腹膜炎发生。国内邓金华等[10]也发现高龄、糖尿病、低血红蛋白、低血清白蛋白是腹膜透析相关性葡萄球菌腹膜炎的危险因素。本文中没有发现原发病在葡萄球菌腹膜炎与非葡萄球菌腹膜炎存在显著差异，但发现葡萄球菌腹膜炎组中，尿酸血磷水平较高，差异有统计学意义，考虑与本组患者较年轻蛋白摄入较多相关，在非葡萄球菌腹膜炎组当中iPTH控制较差与患者透析龄较长相关。

表5 葡萄球菌腹膜炎与非葡萄球菌腹膜炎特征

综上所述，我院腹膜透析中心男性、年轻、短透析龄患者更倾向于发生葡萄球菌腹膜炎，这可能由于年轻患者依性差，换液操作不专心导致接触污染可能。但本文为单中心研究，葡萄球属腹膜炎例数相对较少，需多中心扩大样本量方能更好反应葡萄球属腹膜炎患者易感预后因素。故应重点关注年轻男性短透析龄腹膜透析患者，应加强年轻患者培训教育，提高依从性，降低年轻患者葡萄球菌属腹膜炎发生率，改善透析质量。