1例结肠ESD术并发贲门粘膜撕裂综合征

邵翠，崔乃玲，李文文，张小茜（通讯作者）

（1.潍坊医学院研究生院，山东 潍坊 261000；2.潍坊医学院附属医院消化内科，山东 潍坊 261000）

1 案例

患者，男，43岁，体重79kg，因“发现结肠侧向发育肿瘤10余天”于2018年06月03日入院。入院前门诊行胃镜检查示：食管炎、糜烂性胃炎。肠镜检查示：结肠LST、结肠多发憩室。入院后完善术前检查，计划静脉麻醉行结肠ESD治疗。术中距肛齿35 cm见一大小约2.0 cm扁平隆起，表面粗糙，靛胭脂染色见Ⅱ型pit pat ter n,粘膜下注射甘油果糖亚甲蓝盐水，抬举征阳性，Dual刀沿病灶边缘切开至黏膜下层，逐步剥离病灶，止血钳处理创面血管，将病灶完整切除，创面局部穿孔，钛夹10枚封闭创面（图1）。患者体型偏胖，为防止出现呼吸抑制，术中使用长中链丙泊酚、舒芬太尼、艾司洛尔、托烷司琼静脉浅度麻醉，整个操作耗时约1小时20分钟。手术开始约5分钟后患者出现呃逆，并持续整个手术过程，伴咳痰，给予吸痰，共吸出淡红色液体约100 mL，考虑是吸痰管损伤呼吸道粘膜所致，未特殊处理。术后患者未再呃逆、咳嗽、咳痰。术后第一天排黑便1次，量约200 mL，考虑为术中残留血液，给予巴曲亭止血。术后第二天排黑便2次，总量约1000 mL，患者逐渐出现头晕、心慌，精神差，急查血红蛋白由144 g/L骤降至82 g/L，心率增至98次/分，血压由172/110 mmHg降至105/59 mmHg，患者出血量较大，存在活动性出血，处于休克代偿期，不排除术后创面迟发性出血，遂行急行肠镜检查。进镜至距肛齿35 cm见10枚钛夹，冲洗后无新鲜出血，继续进镜达回肠，见回肠末端及结直肠整个下消化道粘膜被大量黑便附着（图2）。肠镜检查未见出血点，考虑出血来自中上消化道，立即完善胃镜检查，见贲门12点方向自齿状线下方至胃底一长约3 cm纵行裂口，表面有新鲜渗血及红色血栓头，考虑消化道出血原因为贲门粘膜撕裂综合征，立即给予钛夹3枚封闭创面，冲洗后未见明显出血（图3）。术后给予禁饮食、抑酸、抗感染、营养支持等治疗，患者未再黑便，无腹痛、腹胀、腹泻，好转出院。

图1结肠ESD，A：距肛齿35cm见一大小约2.0 cm扁平隆起，表面粗糙；B：靛胭脂染色见Ⅱ型pit pat t er n,粘膜下注射甘油果糖亚甲蓝盐水，抬举征阳性；C：Dual刀沿病灶边缘切开至黏膜下层，逐步剥离病灶，止血钳处理创面血管，将病灶完整切除；D：钛夹10枚封闭创面。

图1

图2

图3

图2 急诊肠镜检查，A：距肛齿35cm见10枚钛夹，冲洗后无新鲜出血；B-D：回肠末端及结直肠整个下消化道黏膜被大量黑便附着。

图3 急诊胃镜检查和内镜下止血治疗A-C：贲门12点方向自齿状线下方至胃底见长约3 cm纵行裂口，表面有新鲜渗血及红色血栓头；D：给予钛夹3枚封闭创面，冲洗后未见明显出血。

2 结论

大肠侧向发育肿瘤(l at er al l y spr eading t umor，LST)是一种直径超过10 mm、肿瘤呈侧向生长的表浅平坦型病变[1],与结直肠癌的发生发展密切相关，临床上针对LST提倡早期诊断早期治疗。内镜下治疗是目前国内外治疗LST的首选方法， 包括EMR、EPMR、ESD等[2]。ESD与EME，EPMR相比,可将大而不规则的肿瘤从固有肌层完全切除，并可显著降低肿瘤残留和复发的风险[3]，并提供完整病理资料,且有利于改善预后。但是，ESD操作需要很长时间，而且在技术上是存在一定难度，存在出血、穿孔、狭窄等多种常见并发症，此外还可能出现其他罕见并发症，如贲门粘膜撕裂综合征(Mal l or y Weiss syndr ome，MWS)。

MWS是食管与胃交界处黏膜和黏膜下层的一种纵行撕裂病变，腹内压或胃内压急剧升高、贲门周围黏膜薄弱、扩展性差是导致其发生的主要原因，此外，食管裂孔疝、慢性萎缩性胃炎及老年也是危险因素[4]。本案例中，患者体型偏胖、术中呃逆、术中大量气体注入肠腔引起腹内压增高，此外，患者食管炎，食管粘膜脆弱，多重因素引起贲门粘膜撕裂。呃逆通常被认为是迷走神经和膈神经被刺激后诱发的膈肌生理性肌阵挛[5],无癫痫病史的患者在诱导或维持丙泊酚麻醉的过程中，出现肌痉挛等神经兴奋性反应,可能与中枢抑制性受体和甘氨酸受体的脱敏阻滞相关[6]。

约超过90%的MWS出血量少且多为自限性，药物保守治疗即可。若发现存在活动性出血，及时行内镜治疗，如钛夹封闭、局部喷洒止血药物、电凝止血、内镜套扎等。本案例病人行结肠ESD术并WMS，出现活动性出血，应用钛夹封闭止血，术后恢复良好。总之，在长时间静脉麻醉下行内镜治疗时，应加强麻醉医师与操作医师的团结协作，减少操作时间，减少并发症，若术后出现迟发性出血，还需拓展思维，考虑到多种出血的原因，及时寻找病灶，并应用最佳方法止血。