带袢钢板固定修复下尺桡关节脱位的临床疗效观察

韦露，阎海威，胡居正，石展英

(广西医科大学第四附属医院，柳州市工人医院创伤中心，广西 柳州 545001)

下尺桡关节脱位(distal radioulnar joint，DRUJ)常合并Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等腕部或前臂骨折。DRUJ脱位早期治疗不当会造成复发性半脱位、DRUJ不稳、创伤性关节炎，后期引起腕部的无力和疼痛，手和前臂运动(主要是旋转功能)受限等严重后果。我院于2016年6月至2017年12月对10例下尺桡关节脱位患者采取带袢钢板修复下尺桡关节脱位，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例患者，男6例，女4例；年龄18～42岁，年龄(32.20±8.63)。脱位类型：掌侧脱位3例，背侧脱位6例，横向脱位1例。合并尺桡骨骨折3例，桡骨骨折4例，尺骨骨折1例，单纯脱位2例。排除标准：a)尺桡骨远端严重粉碎性骨折，累及关节面；b)合并腕部及上肢其他病变者；c)陈旧性尺桡关节脱位；d)合并重要神经、血管损伤。

1.2 诊断 10例患者均有明确外伤史，腕关节局部畸形，前臂旋转活动及腕关节屈伸活动明显受限，局部肿胀疼痛，握力下降；10例均在患侧腕部背侧按压尺骨小头出现“琴键征”。X线片诊断：掌侧脱位3例，背侧脱位6例，横向脱位1例。受伤至手术时间为1～5 d，平均3 d。

1.3 治疗方法 患者取仰卧位，采用全身麻醉，合并骨折患者，先行骨折内固定，固定后术中拍片透视检查下尺桡关节稳定性，以排除骨折导致的假性脱位，仍不稳定者再修复下尺桡关节。术中使用Endobutton带袢钢板，手法复位下尺桡关节，点状复位钳钳夹维持复位，行C型臂透视复位满意，于尺骨茎突近端尺侧约2 cm处做长约1 cm的手术切口，切开皮肤后，钝行分离皮下组织直至骨膜，在钻孔时使用保护套保护避免神经损伤，在桡尺关节面近端约1.5 cm处、前臂旋转中立位由尺侧向桡侧钻入引导针，穿透4层皮质，在桡侧钻孔出口处做0.5 cm切口，将导针从桡侧钻孔引出，进而将引导针尾的Button钢板引导至桡骨桡侧孔外，然后在尺骨侧反向牵引装置尾部使双钢板之间的袢环收紧，安装尺骨侧的Button钢板，使之卡于尺骨侧钻孔之外且平行于尺骨骨干放置，手工张力打结固定尺骨侧袢环及钢板。带袢钢板安置完成后，再次行C型臂检查确认远侧桡尺关节已复位。

1.4 术后评价 术后常规预防性应用抗生素24 h，并行消肿、止痛治疗。术后1 d、6周、3个月、6个月复查腕关节正、侧位X线片，了解远侧桡尺关节脱位恢复及骨折愈合情况，根据Cooney腕关节评分标准和Gartland-Werley腕关节功能评分，对腕关节功能进行评价。

2 结 果

10例患者均获得6～12个月随访，平均10个月。术后腕关节正、侧位X线片示远侧桡尺关节脱位均复位。末次随访时合并尺桡骨远端骨折者骨折均愈合，远侧桡尺关节脱位均未复发，“琴键征”呈阴性。根据Cooney腕关节评分标准，患者术前与末次随访评分分别为(51.5±3.6)分和(92.4±6.6)分，差异有统计学意义(t=6.43，P<0.05)。末次随访时根据Gartland-Wedey腕关节评分系统评定腕关节功能，优8例，良2例。末次随访时10例患者患侧腕关节主动屈伸、桡尺偏、旋前旋后活动度及握力与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

典型病例为一40岁男性患者，因“骑车跌伤致右腕关节疼痛、活动障碍6 h”入院。术前影诊断：右桡骨远端骨折并右下尺桡关节背侧脱位(见图1)，行右桡骨骨折切开复位内固定及下尺桡关节脱位复位Endobutton带袢钢板固定术，术后X线片示右桡骨骨折及下尺桡关节已复位(见图2)，术后6个月X线片示右桡骨骨折愈合、下尺桡关节无脱位复发，腕关节功能活动良好(见图3)。

表1 末次随访时患肢与健侧关节活动度对比

图1 术前X线片示桡骨骨折，远侧桡尺关节向背侧脱位 图2 术后X线片示远侧桡尺关节脱位及尺骨骨折均已复位 图3 术后6个月X线片示骨折已获愈合，脱位无复发

3 讨 论

下尺桡关节由桡骨远端乙状切迹与尺骨小头、尺骨小头与纤维三角软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)构成，主要作用是完成前臂及腕关节的稳定和功能的实现[1]。当遭遇暴力作用，掌侧尺桡韧带或背侧尺桡韧带发生撕裂时，尺骨小头会向背侧或掌侧脱出，造成临床常见的下尺桡关节脱位。急性下尺桡关节脱位若得不到准确的诊断和有效的治疗，可能造成创伤性腕关节不稳、腕关节退变及创伤性骨化，可引起腕部疼痛、无力、前臂旋转运动受限，易并发指伸肌腱断裂、尺腕撞击综合征及下尺桡关节关节炎。处理不佳会迁延为陈旧性的下尺桡关节脱位时，处理较为复杂且效果欠佳[2]。

旋后复位超肘腕“U”型石膏托固定治疗下尺桡关节脱位，早期能够取得良好的治疗效果，但随着炎症、水肿消退导致石膏松动，可能会出现下尺桡关节脱位复位后再移位。同时石膏外固定时间较长不利于术后早期功能锻炼，长时间固定可造成关节僵硬等并发症[3]。克氏针、可吸收棒、空心钉等常用手术方式在治疗急性远侧尺桡关节脱位时，虽然强度足够，但是限制了远侧桡尺关节自身的生理活动[1，4]。

掌长肌腱、旋前方肌骨膜瓣转位法修复桡侧远侧关节脱位，韧带转位重建术，在一定范围内可取得良好效果。但是肌腱长时间与骨孔摩擦、截骨端与其周围组织相互磨损，均会损伤腕关节周围的韧带组织，导致腕关节不稳定，因此其远期疗效还有待观察，目前多用于慢性期远侧桡尺关节不稳的治疗[5]。

下尺桡关节旋转依靠远侧尺桡韧带、掌侧韧带、背侧韧带和三角纤维软骨复合体纤维共同作用维持关节内在稳定[6]。重建下尺桡关节韧带，阻止尺桡骨分离确实可恢复三角纤维软骨复合体正常张力和旋转稳定性。王欣等[7]生物力学研究显示，关节外捆绑式重建法(肌腱捆绑固定)和关节内韧带重建法(经骨道固定)均可恢复下尺桡关节旋转稳性并使扭矩恢复接近正常。

我们采用袢钢板固定下桡尺关节脱位，通过微型钢板在腕关节尺侧和桡侧收紧远侧桡尺关节并打结固定，形成关节外捆绑。根据前臂骨间膜的解剖特点，我们选择在前臂旋前约50°的角度将袢环绑扎固定，此角度使前臂旋后不至于过度松弛，旋前不至于过度紧张[8]。既保证了尺桡关节动力稳定，阻止尺桡骨分离趋势，又避免了牢固固定的缺点，符合远侧桡尺关节的生理特点，达到了“弹性固定”的要求，从而有利于腕关节功能的恢复。

本研究结果表明带袢钢板弹性固定治疗下桡尺关节脱位，术后患者腕关节功能恢复良好、无明显并发症，近期疗效满意。本研究样本量偏少，随访时间较短，有待继续总结更多病例并探讨其中远期疗效。