早期干预凝血策略在严重创伤大量输血患者中的应用价值

李秀丹　黄明礼　钱骏　廖群芬　杨天星　曾娅莉

[摘要] 目的 探讨早期干预凝血策略在严重创伤大量输血患者中的应用价值。 方法 选取2017年3月～2018年3月在四川绵阳四○四医院（以下简称“我院”）行早期干预凝血策略期间44例严重创伤需大量输血患者为研究组;选取2016年2月～2017年2月在我院行常规输血策略期间44例严重创伤需大量输血患者为对照组。比较两组急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率、死亡率及血气分析、凝血功能。 结果 干预后，研究组ARDS发生率、死亡率均低于对照组（P < 0.05）;输血后1、5 d，研究组pH、动脉血氧分压（PaO2）均高于對照组，二氧化碳分压（PaCO2）低于对照组（P < 0.05）;输血后1 d，研究组凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）均低于对照组，纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）高于对照组（P < 0.05）;输血后5 d，研究组PT、TT、FIB、PLT均高于对照组，APTT低于对照组（P < 0.05）。 结论 严重创伤大量输血患者行早期干预凝血策略，可降低ARDS发生率及死亡率，改善血气分析，减轻对凝血功能的影响。

[关键词] 严重创伤;大量输血;急性呼吸窘迫综合征;早期干预凝血策略

[中图分类号] R641          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（a）-0104-04

Application value of early intervention coagulation strategy in massive transfusion patients with severe trauma

LI Xiudan1   HUANG Mingli1▲   QIAN Jun2   LIAO Qunfen3   YANG Tianxing1   ZENG Yali4

1.Intensive Medicine Department， Mianyang 404 Hospital， Sichuan Proviunce， Mianyang   621000， China; 2.Intensive Medicine Department， Jiangyou People′s Hospital， Sichuan Province， Jiangyou   621000， China; 3.Intensive Medicine Department， Sichuan Science City Hospital， Sichuan Province， Mianyang   621000， China; 4.Blood Transfusion Department， Mianyang 404 Hospital， Mianyang 404 Hospital， Sichuan Province， Mianyang   621000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of early intervention coagulation strategy in patients with massive transfusion after severe trauma. Methods From March 2017 to March 2018， 44 patients with severe trauma requiring massive blood transfusion during the period of early intervention coagulation strategy in Mianyang 404 Hospital of Sichuan （"our hospital" for short） were selected as the research group， 44 patients with severe trauma requiring massive blood transfusion during the period of routine blood transfusion in our hospital from February 2016 to February 2017 were selected as the control group. The incidence， mortality， blood gas analysis and coagulation function of acute respiratory distress syndrome （ARDS） were compared between the two groups. Results After the intervention， the incidence and mortality of ARDS in the study group were lower than those in the control group （P < 0.05）; 1 and 5 days after transfusion， pH and partial arterial oxygen pressure （PaO2） in the study group were higher than those in the control group， and partial carbon dioxide pressure （PaCO2） were lower than those in the control group （P < 0.05）; 1 d after transfusion， Prothrombin time （PT）， activation time of partial thrombin （APTT） and thrombin time （TT） were all lower in the study group than in the control group， while fibrinogen （FIB） and platelet count （PLT） were higher in the study group than in the control group （P < 0.05）; 5 d after transfusion， PT， TT， FIB and PLT in the study group were all higher than those in the control group， and APTT was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Early intervention of coagulation strategy in patients with severe trauma and massive transfusion can reduce the incidence and mortality of ARDS， improve blood gas analysis， and reduce the impact on coagulation function.

[Key words] Severe trauma; Massive transfusion; Acute respiratory distress syndrome; Early intervention of blood coagulation strategy

严重创伤是诱发大出血的重要因素，抢救中需在限制性液体复苏、外科治疗等基础上进行大量输血[1]。但机体短时间内输注大量血液，可能引发血小板减少、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等不良事件[2-4]，影响预后。故需加强此类患者患者输血期间临床干预，以减轻大输血造成的影响，提升输血安全性。但以往常规输血策略主要根据血红蛋白水平变化输注红细胞，忽视氧供氧耗平衡、预防早期凝血障碍等，应用受限。四川绵阳四○四医院（以下简称“我院”）重症医学科自2017年3月开始，在严重创伤大量输血患者中应用早期干预凝血策略，获得理想效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2018年3月在我院行早期干预凝血策略期间44例严重创伤需大量输血患者，作为研究组;选取2016年2月～2017年2月在我院行常规输血策略期间44例严重创伤需大量输血患者，作为对照组。纳入标准：①符合相关严重创伤输血专家共识中标准[1];②符合《实用临床输血医学》[6]中大输血标准，即24 h内输血量≥患者总血容量;一次连续输血量≥1.5倍患者血容量;短时间输入库血为循环量的3/4，或24 h内输入血量>5000～7000 mL;③资料完整。排除标准：①合并严重心、肝、肾、肺等脏器疾病;②既往有凝血功能障碍;③输血前应用抗凝药物。研究组男25例，女19例;年龄18～75岁，平均（45.21±3.54）岁;23例交通事故伤，10例高空坠落伤，6例钝器伤，5例爆炸伤;输入血浆量800～6000 mL/人，平均（3510.25±550.50）mL/人。对照组男24例，女20例;年龄19～73岁，平均（45.05±3.61）岁;22例交通事故伤，13例高空坠落伤，5例钝器伤，4例爆炸伤;输入血浆量800～6000 mL/人，平均（3524.30±521.68）mL/人。两组年龄、性别、致伤原因、输入血浆量等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

对照组行常规输血策略：密切监测病情，评估24 h输血量≥20 U时，给予6～8 U红细胞及晶体液输注，复查血常规;血红蛋白水平<70 g/L，繼续输注4～6 U红细胞，复查血常规;血红蛋白水平70～100 g/L，按照年龄、病情、代谢率等，判断是否继续输注;血红蛋白水平>100 g/L，停止输注。凝血因子缺乏者输注新鲜冰冻血浆;血小板数量减少（<50×109/L）者输注血小板;广泛伤口渗血、出血不止者输注冷沉淀等凝血物质。

研究组采用早期干预凝血策略：评估24 h输血量≥20 U，以4～6 U红细胞悬液、10～15 mL/kg新鲜冰冻血浆紧急输注，观察出血是否停止，复查血常规、动脉血气分析、凝血指标等。血红蛋白水平<70 g/L，血小板计数<50×109/L，纤维蛋白原<1 g/L，以2～4 U红细胞悬液、10～15 mL/kg新鲜冰冻血浆、1个治疗单位采血小板、2～3 U冷沉淀方案输注，辅以适量静脉补钙。复查血常规、动脉血气分析、凝血指标等，若检查各指标无变化，再次以上述方案输注，并复查。待血红蛋白水平70～100 g/L，按照年龄、组织代谢、氧供等合理调整输血方案，确保氧供基础上，控制红细胞输注量。输血期间加强保温干预，身下铺充气保温毯，温度设定43℃，若体温超过37℃，关闭保温毯;液体输入前加温至37℃，预防低体温。

1.3 观察指标

①观察两组ARDS发生及死亡情况。②比较两组输血前、输血后1 d、输血后5 d血气分析指标，包括酸碱度（pH）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。采用雷度米特医疗设备有限公司提供的丹麦雷度ABL800 系列血气分析仪检测pH、PaO2、PaCO2。③比较两组输血前、输血后1 d、输血后5 d凝血功能指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）。检测方法：抽取2 mL静脉血，置入含0.2 mL枸橼酸钠抗凝管，混匀，离心，分离血浆，以日本CA-1500全自动凝血分析仪分析PT、APTT、TT、FIB;取1.5 mL静脉血注入含乙二胺四乙酸二钠抗凝管，混匀，以日本XE-2100五分类全自动血液分析仪检测PLT。所有标本均在收集后2 h内完成检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ARDS发生率和死亡率比较

干预后，研究组ARDS发生率、死亡率分别为4.55%（2/44）、2.27%（1/44），低于对照组的20.45%（9/44）、18.18%（8/44），差异有统计学意义（χ2 = 5.091、4.456，P = 0.024、 0.035）。

2.2 两组血气分析指标比较

输血前，两组pH、PaO2、PaCO2比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组内输血后1、5 d时pH、PaO2、PaCO2比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。输血后1 d，研究组pH、PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组（P < 0.05）;输血后5 d，研究组pH、PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.3 两组凝血功能指标比较

输血前，两组PT、APTT、TT、FIB、PLT比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组输血后1、5 d时PT、APTT、TT、FIB、PLT比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。输血后1 d，研究组PT、APTT、TT均低于对照组，FIB、PLT均高于对照组（P < 0.05）;输血后5 d，研究组PT、TT、FIB、PLT均高于对照组，APTT低于对照组（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

严重创伤具有发病急、病情危重、病死率高等特点[6]。此类患者极易出现大出血，需在救治期间合理输血，以挽救生命。严重创伤早期（发病24 h内）死于难以控制大出血者占总死亡人数30%～40%，晚期致死原因包括器官功能衰竭、ARDS等。大量输血可直接或间接影响肺组织，引发肺微循环障碍，导致肺循环内环境紊乱，炎性因子释放量增加，损伤血管内皮细胞功能，诱发ARDS[8-10]。而ARDS是导致严重创伤患者死亡的一个重要因素，故需加强输血干预。本研究在研究组输血期间应用早期干预凝血策略，与常规输血策略不同的是，该方法重视减少库存红细胞输注量，以预防ARDS。相关研究[11]证实，ARDS预防中库存红细胞输注量减少为有效措施之一。考虑是因输注库存红细胞可促使中性粒细胞活化，增加炎性因子、促凝因子等释放量，造成肺组织炎性反应，损伤肺循环凝血功能，增加ARDS发生风险。故早期干预凝血策略中重视在血红蛋白水平70～100 g/L，按照患者年龄、组织代谢、氧供等合理调整输血方案，控制红细胞输注量。结果显示，研究组ARDS发生率、死亡率均较对照组低。

一旦机体因严重创伤引发大量失血，可导致血气分析指标异常，影响凝血功能[12-13]。大量研究[14-17]发现，严重创伤患者大量输血可能给凝血功能造成影响，需加强凝血功能指标动态监测，合理调整输血策略。本研究中，研究组早期干预凝血策略能克服常规输血策略仅依靠血红蛋白变化调整输血方案的弊端，重视综合性评估血红蛋白、动脉血气、凝血功能等，以促使血气分析尽快恢复，纠正凝血功能紊乱。而且，早期干预凝血策略还重视纠正氧供氧耗平衡，改善组织灌注，有利于控制红细胞输注量，减少血制品使用总量。大输血所致凝血障碍最常见、常被忽略的一个因素为低体温[18-19]。机体大量输入冷库血，会导致体温降低3～4℃，而一旦深部体温<35℃，即可引发凝血功能异常，考虑与血小板功能异常、凝血因子活性降低等因素有关[20]。故本研究早期干预凝血策略中，还重视加强体温干预，以预防低体温，防止出现凝血功能异常。本研究结果发现，研究组输血后1、5 d血气分析改善效果更佳。而且，相较于对照组，研究组输血后1、5 d各凝血指标变化幅度较小，考虑是因早期干预凝血策略能控制红细胞输注量，预防低体温，以减少对凝血功能的影响。

综上所述，早期干预凝血策略在严重创伤大输血患者中具有较高应用价值，需引起高度关注。

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（收稿日期：2018-11-12  本文编辑：封   华）